结核胸腔积液

结核胸腔积液是由结核分枝杆菌感染胸膜引发的渗出性胸腔积液，主要表现为胸痛、呼吸困难等，诊断需结合影像学与胸水检查，治疗以抗结核药物为主并配合胸腔抽液，特殊人群需个体化调整方案。

一、定义与病因：结核胸腔积液是结核分枝杆菌感染胸膜导致的渗出性胸腔积液，约占所有渗出性胸腔积液的20%~30%，多继发于肺结核，少数为原发感染直接累及胸膜。结核分枝杆菌通过淋巴或直接蔓延途径到达胸膜，引发胸膜炎症反应，导致蛋白性液体渗出积聚。

二、临床表现：①胸痛（多为针刺样，深呼吸或咳嗽时加重，积液增多后疼痛减轻但出现呼吸困难）；②呼吸困难（因积液压迫肺组织，表现为活动后气促、端坐呼吸）；③全身症状（低热、盗汗、乏力、食欲减退，部分患者伴体重下降）。儿童患者可能以发热、咳嗽起病，症状隐匿；老年人因免疫功能减退，全身症状可能不典型。

三、诊断方法：①影像学检查（X线胸片显示肋膈角变钝或弧形液平，CT可明确积液范围及胸膜增厚程度，必要时行胸膜活检）；②胸水检查（外观多为草黄色，比重>1.018，白细胞分类以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L提示结核可能，胸水抗酸杆菌涂片及培养阳性可确诊，但阳性率较低）；③结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性支持结核感染，IGRA特异性高于PPD。

四、治疗原则：①抗结核药物治疗（采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联方案，疗程6~12个月，具体用药需根据病情调整）；②胸腔穿刺抽液（每周1~2次，每次抽液量不超过1000ml，避免因大量抽液导致复张性肺水肿，抽液后需复查胸片评估积液量）；③对症支持（呼吸困难时给予吸氧，合并营养不良者补充蛋白质，合并糖尿病者严格控制血糖）。

五、特殊人群注意事项：①儿童患者：避免使用乙胺丁醇（可能影响视神经），优先选择异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素方案，需监测听力及肾功能，疗程可适当延长至12个月；②老年人：需评估肝肾功能，避免联用肾毒性药物，抗结核疗程建议12个月以上，合并冠心病者慎用吡嗪酰胺；③孕妇：优先选择异烟肼、利福平（FDA妊娠B类），避免链霉素（可能影响胎儿听神经），需与产科医生协同用药；④合并糖尿病者：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白<7%，以降低结核扩散风险，胸腔抽液后需加强营养支持。