骨盆骨折直肠损伤处理

骨盆骨折合并直肠损伤属于严重创伤，需通过多学科协作紧急处理，核心目标为控制出血、修复消化道连续性、预防感染，死亡率约15%-20%。

一、诊断评估需结合影像学与体格检查。CT平扫+三维重建可明确骨盆骨折分型（如TileB/C型）及直肠周围血肿范围，老年患者因疼痛耐受差，需重点排查隐匿性损伤；儿童骨盆发育未成熟，损伤机制常为高处坠落，影像学需增加软组织窗宽以显示黏膜损伤。直肠指检可发现黏膜撕裂或血迹，怀疑腹膜内损伤时需行钡剂灌肠或肠镜检查，孕妇因盆腔充血，需优先超声评估损伤位置。

二、紧急救治以抗休克为核心。快速补液纠正低血容量性休克（目标收缩压≥90mmHg），骨盆骨折需行外固定架临时固定，合并尿道损伤时需留置导尿管引流尿液。直肠损伤需早期放置盆腔闭式引流管（直径≥10mm），避免血肿扩大，老年患者因凝血功能下降，需预防性输注血小板。

三、手术干预分损伤类型选择术式。腹膜内损伤（如直肠前壁）需开腹探查，一期行损伤修补+近端乙状结肠造瘘，术后3-6个月闭瘘；腹膜外损伤（如直肠后壁）可经骶前入路清创，必要时行横结肠造瘘，合并膀胱损伤时需同期行尿道吻合。手术应在生命体征稳定后24-48小时内完成，儿童因肠道弹性好，一期修补成功率可达85%。

四、术后管理包括抗感染与营养支持。抗生素需覆盖厌氧菌（如甲硝唑）及革兰阴性菌（如头孢曲松），疗程7-10天；老年患者需每日监测肌酐水平，避免肾毒性药物。营养支持优先肠内营养（伤后48小时启动），儿童需额外补充维生素D促进骨骼愈合。术后3天需复查腹部CT评估脓肿吸收情况，合并糖尿病患者需严格控制血糖（空腹≤7.0mmol/L）。

五、特殊人群需个体化处理。老年患者合并冠心病时，避免过量输血，优先使用血管活性药物维持血压；孕妇需在超声引导下经阴道穿刺引流血肿，术后安胎治疗需权衡致畸风险；儿童需避免长期造瘘导致心理问题，可早期行腹腔镜辅助下损伤修补。所有患者需在术后1个月复查肠镜，评估吻合口愈合情况。