什么是皮质下血管性痴呆

皮质下血管性痴呆是因脑皮质下小血管病变（如高血压性小动脉硬化、脑淀粉样血管病等）导致皮质下白质、基底节、丘脑等区域慢性缺血或腔隙性梗死，引起以执行功能障碍、注意力减退、步态异常等为主要表现的认知功能障碍综合征，属于血管性痴呆的重要亚型。

一、病因与病理基础。脑小血管病变是核心病理机制，包括高血压（收缩压＞140mmHg、舒张压＞90mmHg是公认危险因素）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%时风险显著增加）、血脂异常（LDL-C升高）、吸烟（吸烟量＞20支/日，持续＞10年）、遗传因素（如CADASIL，Notch3基因突变，多见于30-60岁人群）。病理特征为皮质下白质高信号（Fazekas分级1-3级）、腔隙性脑梗死（直径＜15mm）、微出血、脑微梗死等，导致脑灌注压下降、脑代谢率降低，影响认知相关脑区功能连接。

二、临床表现特点。认知功能损害以皮质下认知域为主，表现为执行功能（如计划、决策、任务管理能力下降）、注意力（持续注意、选择性注意障碍）、信息处理速度减慢，记忆力相对保留（早期不出现显著记忆减退），与阿尔茨海默病典型的情景记忆障碍形成区别。非认知症状包括情感淡漠（兴趣减退、情绪低落）、步态异常（步速减慢、小步态）、尿失禁（假性球麻痹或脑桥病变导致）、运动迟缓等，部分患者可合并抑郁、焦虑等精神行为症状。

三、诊断与评估方法。诊断需结合临床病史、神经影像学和认知功能评估。临床需排除阿尔茨海默病、路易体痴呆等其他类型痴呆；影像学检查首选头颅MRI，需显示皮质下白质高信号、腔隙性梗死、微出血等血管性病变证据；认知功能评估采用MMSE、MoCA等量表，重点检测执行功能（如连线试验A/B）、注意力（数字广度测试）；血液检查包括血脂、血糖、同型半胱氨酸等，评估血管危险因素。

四、治疗与管理原则。控制血管危险因素是核心，需严格管理高血压（目标血压＜140/90mmHg，合并糖尿病者＜130/80mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白控制＜7%）、血脂异常（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟限酒，控制体重；药物治疗方面，抗血小板药物（如阿司匹林）用于预防血管事件复发，他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块；非药物干预优先，包括认知训练（任务分解训练、记忆策略训练）、有氧运动（每周≥150分钟中等强度运动）、社会参与（减少孤独感）；情感症状可使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林）等抗抑郁药物，需注意药物对认知的影响，优先选择安全性高的药物。

五、风险人群与预防建议。高发人群为65岁以上老年人，有高血压、糖尿病、卒中史者风险增加。女性因雌激素保护作用，血管性痴呆发病率低于男性，但围绝经期后风险与男性接近。生活方式干预包括低盐低脂饮食（每日盐摄入＜5g）、规律运动、控制体重（BMI20-25kg/m2）、定期体检（每1-2年检查头颅MRI、血压、血脂）。有CADASIL家族史者需进行基因检测，明确诊断后加强血管保护。