十二指肠溃疡穿孔

十二指肠溃疡穿孔是十二指肠溃疡的严重并发症，因溃疡穿透肠壁全层导致腹腔污染，需紧急处理。主要由幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药等因素引发，临床表现为突发剧烈腹痛，诊断依赖影像学检查，治疗以手术或非手术干预为主，高危人群需加强预防。

一、病因与高危因素

幽门螺杆菌感染是主要病因，感染后十二指肠黏膜防御功能下降，胃酸分泌增加形成溃疡，溃疡持续发展可穿透肠壁全层。长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）会抑制环氧合酶活性，减少黏膜保护因子合成，增加穿孔风险。长期吸烟、大量饮酒、精神应激、糖尿病、慢性肾病等基础疾病及家族性溃疡病史也会提高风险。老年患者因血管硬化、疼痛反应迟钝，穿孔后症状可能不典型，延误诊断率较高。

二、典型临床表现与紧急情况判断

典型症状为突发上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，呈持续性疼痛，伴有恶心、呕吐，部分患者出现发热。体格检查可见腹部压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），移动性浊音阳性提示腹腔积液。若出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降等表现，提示休克前期，需立即急救。孕妇因腹腔脏器移位，疼痛定位可能不明确；儿童因腹腔空间相对较大，穿孔后疼痛扩散速度较慢，易被误诊。

三、诊断方法与关键检查

腹部X线立位片是快速筛查手段，可见膈下游离气体（典型征象）。腹部CT平扫可清晰显示穿孔部位、腹腔积液及周围炎症情况，对疑难病例（如老年患者）尤为重要。胃镜检查可直接观察溃疡形态及出血、穿孔情况，同时取活检明确病理，但需注意在休克或严重腹膜炎时需谨慎操作。实验室检查可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，血清淀粉酶升高需警惕合并胰腺炎。

四、治疗原则与干预措施

治疗需分紧急干预与后续管理。紧急干预包括禁食、胃肠减压，静脉补液维持血容量，使用抗生素（如头孢类联合甲硝唑）控制感染。手术治疗适用于穿孔较大、腹腔污染严重或非手术治疗无效者，术式包括穿孔修补术（适用于溃疡小、患者不耐受大手术）和胃大部切除术（适用于反复发作或出血风险高者）。药物治疗以质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，铋剂联合抗生素根除幽门螺杆菌（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等组合）。治疗期间需密切监测生命体征，避免进食刺激性食物，控制基础疾病。

五、高危人群与预防策略

幽门螺杆菌感染患者（尤其是有溃疡病史者）需定期复查胃镜，40岁以上男性、长期吸烟（>20年）、长期服用NSAIDs且无保护措施者为高危人群，应每6-12个月检查一次。糖尿病患者需严格控制血糖，避免因高血糖影响黏膜修复。预防措施包括：根除幽门螺杆菌（推荐四联疗法）、避免长期服用NSAIDs（需用者加用胃黏膜保护剂）、戒烟限酒、规律饮食（避免暴饮暴食）、保持情绪稳定。孕妇及哺乳期女性需在医生指导下用药，优先非药物干预缓解症状。