如何诊断多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤的诊断需综合临床表现、实验室检查、影像学评估及骨髓穿刺活检，核心指标包括骨髓单克隆浆细胞比例、血清/尿M蛋白水平及溶骨性病变，符合国际骨髓瘤工作组（IMWG）诊断标准可确诊。

一、临床表现筛查：常见症状有骨痛（脊柱、肋骨为主）、贫血、反复感染、肾功能异常（蛋白尿、血肌酐升高）、高钙血症（恶心、乏力）、淀粉样变（腕管综合征、皮肤紫癜）等。老年患者（＞60岁）发病率较高，男性略多于女性，有慢性肝病、自身免疫病（类风湿关节炎等）病史者风险增加。需排除反应性浆细胞增多、意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）等良性疾病。

二、实验室检查关键指标：1.全血细胞计数：多为正细胞正色素性贫血，血小板减少，白细胞正常或降低。2.血清蛋白电泳及免疫固定电泳：血清蛋白电泳出现M蛋白峰，免疫固定电泳可明确单克隆蛋白类型（IgG、IgA等）及亚型，是诊断核心依据。3.血清游离轻链检测：计算受累与非受累游离轻链比值（受累/非受累≥100且受累轻链≥100mg/L），可早期发现隐匿性浆细胞增殖。4.尿蛋白电泳及尿轻链定量：尿中出现单克隆轻链蛋白（本-周蛋白），尿轻链排泄率＞1g/24h提示异常。5.肾功能指标：血肌酐升高（eGFR＜60ml/min）、高钙血症（校正钙＞2.75mmol/L）提示肾功能及代谢异常。

三、影像学检查定位病变：1.X线平片：颅骨、脊柱、肋骨可见穿凿样溶骨性破坏、椎体压缩性骨折，适用于初筛。2.磁共振成像（MRI）：敏感度高，可发现骨髓浸润及早期微小溶骨性病变（如椎体隐匿性骨折）。3.全身PET-CT：显示高代谢活性病灶（FDG摄取增高），辅助评估骨外侵犯（如软组织肿块）。4.全身骨扫描：核素浓聚提示溶骨性病变，但特异性低于MRI。

四、骨髓穿刺活检确诊：1.骨髓涂片：浆细胞比例≥10%或形态异常（核仁明显、核质比增高）提示恶性增殖。2.骨髓活检病理：浆细胞呈片状或结节状浸润，免疫组化（CD38+、CD138+）确认表型，结合DNA倍体分析（超二倍体常见于惰性型，二倍体提示侵袭性）。3.流式细胞术：检测CD138+浆细胞，CD56-、CD19-为典型表型，辅助排除反应性浆细胞。

五、诊断标准分级：IMWG2014年标准明确：主要标准包括骨髓单克隆浆细胞≥10%、组织活检浆细胞瘤、血清M蛋白IgG≥7g/dL或尿轻链≥1g/24h；次要标准包括骨髓浆细胞6%~9%、游离轻链比值≥100且受累轻链≥100mg/L、1处以上溶骨性病变、贫血等CRAB症状。符合1项主要+1项次要或3项次要标准可确诊。老年患者（＞75岁）可能因肾功能不全影响肌酐检测，需结合eGFR校正；糖尿病患者需多次检测尿轻链排泄，避免尿蛋白掩盖轻链异常。儿童罕见，需排除遗传性单克隆疾病。