急性脑梗首选治疗方法是什么

急性脑梗首选治疗方法是时间窗内静脉溶栓和机械取栓，两者需结合发病时间、血管闭塞部位及患者具体情况选择。

一、时间窗内静脉溶栓

1.药物选择与适用时间窗：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前指南推荐的一线溶栓药物，适用于发病4.5小时内，尿激酶等其他溶栓药物可用于发病6小时内（需结合患者具体情况及医疗条件）。

2.适应症与禁忌症：年龄通常不限制（但需排除严重基础疾病），排除脑出血、近期出血史（如2周内消化道出血）、严重高血压（收缩压>180mmHg且未控制）、血小板计数<100×10/L等禁忌症。

3.治疗原理：通过溶解血栓、恢复缺血区域脑血流，研究显示rt-PA可使90天良好预后率提高约15%（NINDS试验数据），发病3小时内使用获益更显著。

二、机械取栓

1.适用人群：适用于大脑中动脉M1段、颈内动脉末端等大血管闭塞患者，前循环大血管闭塞者发病6小时内可考虑，后循环大血管闭塞者可延长至24小时内，需结合影像评估（如CTP显示缺血半暗带存在）。

2.治疗方式：通过股动脉穿刺，将取栓装置（如Solitaire、Trevo等）送至闭塞血管，机械清除血栓，直接恢复血流。

3.循证医学证据：MRCLEAN研究证实，取栓联合标准治疗较单纯标准治疗可使90天良好预后率提高10%~15%，尤其对前循环大血管闭塞患者获益明确。

三、抗血小板与支持治疗

1.抗血小板药物：溶栓或取栓后24小时内（排除出血风险后）启动阿司匹林（150~300mg/d），高风险患者可短期（21天内）双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）。

2.基础疾病控制：急性期血压控制目标为<180/110mmHg（个体化调整），血糖维持在7.8~10mmol/L，避免低血糖；血脂异常者急性期后启动他汀类药物（如阿托伐他汀）。

3.降颅压治疗：颅内压增高（如脑梗死体积大）时，甘露醇（0.25g/kg快速静滴）或高渗盐水（3%氯化钠）可缓解症状，必要时行去骨瓣减压术。

四、特殊人群治疗考量

1.老年人：年龄不影响rt-PA使用，但需评估肾功能（肌酐清除率<30ml/min者慎用）、出血风险（CHA2DS2-VASc评分低），优先选择rt-PA溶栓。

2.合并房颤患者：急性期避免抗凝治疗（降低脑出血风险），稳定后（14天内无出血）启动新型口服抗凝药（如达比加群），CHA2DS2-VASc评分≥2分者需长期抗凝。

3.儿童患者：严格禁止使用rt-PA（无儿科适应症），优先非药物干预（维持呼吸道通畅、控制体温），明确年龄禁忌（<18岁需多学科会诊评估）。

4.妊娠期女性：多学科协作下评估，优先非药物治疗，必要时小剂量rt-PA（需严格监测凝血功能），产后需哺乳者避免抗血小板药物。

五、治疗后长期管理

1.二级预防：坚持抗血小板（或抗凝）治疗，控制血压<140/90mmHg，血糖糖化血红蛋白<7%，血脂LDL-C<1.8mmol/L。

2.生活方式调整：戒烟限酒，低盐低脂饮食（每日盐<5g，油脂<25g），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。

3.定期复查：每3~6个月复查血脂、肝肾功能，每年行颈动脉超声、CTA/MRA检查脑血管情况，预防复发。