冠心病血运重建的禁忌症

冠心病血运重建（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）的禁忌症主要基于患者整体健康状况、解剖结构特点及疾病严重程度综合判断，核心禁忌证包括以下五类：

一、严重多器官功能衰竭

1.肝功能衰竭：肝硬化失代偿期（Child-PughC级），患者凝血因子合成障碍，胆红素代谢异常，手术创伤和药物代谢负担可进一步加重肝损伤，增加术后肝性脑病、肝肾综合征风险。

2.肾功能衰竭：终末期肾病（透析依赖），血运重建术中造影剂使用（尤其是高渗造影剂）可导致急性肾损伤发生率升高（约25%-30%），且术后抗栓治疗（如双联抗血小板）叠加肾功能不全时出血风险显著增加。

二、严重凝血功能障碍

1.未控制的出血性疾病：血友病A/B患者因子活性＜1%，或严重血小板减少（血小板计数＜50×10/L），血运重建术中需全身抗凝（CABG）或双联抗血小板（PCI），可能引发致命性出血（如颅内出血、心包填塞）。

2.近期严重出血史：近3个月内发生脑内出血、消化道大出血等，血运重建相关抗栓药物（如阿司匹林、氯吡格雷）叠加原有出血风险，出血复发率可高达15%-20%。

三、活动性感染

1.全身性严重感染：如脓毒症休克（感染指标：降钙素原＞10ng/ml，SOFA评分＞10分），血运重建手术可导致感染扩散，死亡率较非感染患者升高3-5倍，需优先抗感染治疗至感染控制（至少2周以上）。

2.局部冠状动脉感染：如真菌性冠状动脉炎，需抗真菌治疗后再评估血运重建，支架植入或搭桥手术易诱发血管壁穿孔，增加心包积血风险。

四、解剖结构禁忌证

1.弥漫性不可逆冠状动脉病变：冠状动脉弥漫性钙化（钙化负荷＞90%），PCI中球囊扩张或支架植入时血管破裂风险＞25%，CABG时桥血管选择受限（如左前降支严重钙化，无法建立有效吻合）。

2.冠状动脉解剖变异：如左主干严重狭窄但分支血管直径＜1.5mm（无法植入支架或搭桥血管），或右冠状动脉完全闭塞且侧支循环无法代偿，血运重建无法改善心肌灌注。

五、严重终末期心功能障碍

1.心功能IV级（NYHA分级）：静息状态下仍有呼吸困难、水肿等症状，血运重建术后1年内心肌梗死复发率＞15%，且术后需长期抗栓治疗，增加出血风险，整体预后较心功能II-III级患者差30%。

2.严重右心功能衰竭：慢性阻塞性肺疾病终末期（肺血管阻力＞5wood单位），右心室射血分数＜30%，血运重建无法改善右心室负荷，术后30天内右心衰竭加重风险＞40%。

特殊人群注意事项：

1.高龄患者（≥80岁）：需评估综合健康指数（如ECOG体力评分≥3分），若存在认知障碍、活动能力丧失，手术获益需严格对比预期寿命（如预期寿命＜1年），建议优先药物治疗。

2.儿童患者：罕见于先天性冠状动脉畸形或川崎病后遗症，需采用非侵入性检查（如心脏磁共振），避免药物涂层支架影响血管生长，仅在严重缺血导致心肌梗死时考虑手术，且需多学科团队（心外科、儿科）联合评估。

3.孕妇（妊娠＜24周）：血运重建术中麻醉药物（如丙泊酚）可能影响胎儿发育，建议优先药物治疗（如硝酸酯类），24周后需评估胎儿成熟度，权衡手术风险与母婴安全。