心绞痛发作的典型部位

心绞痛发作的典型部位是胸骨后或心前区，具体表现为胸骨中下段后方的压迫感、闷胀感或窒息感，可伴有向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部放射痛。这一部位与冠状动脉供血的心肌区域直接对应，是心肌缺血时疼痛信号经神经传导至躯体感觉皮层的定位结果。

一、典型部位的解剖学特征

胸骨后疼痛的定位基于胸骨体中下段（约第2至第5肋间水平）的解剖区域，该区域深面为左心室前壁、心尖部及室间隔前部，由左冠状动脉前降支供血。心前区疼痛则对应胸骨左缘第3-4肋间的心肌节段，涉及左心室侧壁，由左冠状动脉回旋支支配。典型疼痛性质为持续性3-5分钟的压迫感，而非短暂刺痛，与呼吸关系不明显，可因劳累、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。

二、放射痛的常见部位及临床意义

疼痛可向特定部位放射，这些部位与心肌缺血区域的神经支配重叠有关：①左肩、左臂内侧至无名指和小指（最常见，占比65%），对应左心室前壁缺血；②左颈部、咽部或下颌（表现为咽喉发紧、牙痛），提示左冠状动脉主支病变；③背部（下胸椎区域，尤其右侧），多为右冠状动脉供血不足。放射痛的出现提示冠状动脉病变范围较广，需结合心电图ST-T段动态改变辅助诊断。

三、特殊人群的部位差异及机制

1.老年人群（≥65岁）：因痛觉传导通路退化，约30%患者表现为上腹部不适、恶心或腰背痛，易误诊为胆囊炎或胰腺炎。研究显示，老年人心绞痛患者无痛性心肌缺血发生率达40%，需通过心电图ST段动态改变（压低≥0.1mV）或心肌酶谱（肌钙蛋白T升高）明确诊断。

2.女性患者：非典型部位疼痛发生率较男性高25%，常见于右上腹、乳房或颈部，与雌激素波动导致血管舒缩功能紊乱有关。女性心绞痛患者中，约15%以“非特异性胸痛”为首发症状，需结合运动负荷试验（如踏车试验）排除心肌缺血。

3.糖尿病患者：长期高血糖引发自主神经病变，疼痛定位模糊，可表现为“游走性胸痛”（如左肩痛后转移至背部），且疼痛阈值升高，症状出现时心肌缺血已较严重。此类患者心电图ST段改变可能不典型，需动态监测心肌损伤标志物（肌酸激酶MB亚型）。

四、非典型部位心绞痛的鉴别要点

部分患者无胸骨后疼痛，而以其他部位不适为主：①左臂或单肩疼痛，需排除肩周炎（肩周炎疼痛与活动受限相关，硝酸甘油无效）；②上腹部疼痛，伴恶心呕吐时需与急性胆囊炎鉴别（后者Murphy征阳性，疼痛与进食油腻食物相关）；③颈部或下颌疼痛，易误诊为颈椎病（颈椎病疼痛与体位相关，伴随上肢麻木）。此类非典型心绞痛的共同特点是与活动相关，休息后1-2分钟内缓解，硝酸甘油可快速起效。

五、特殊人群的临床应对提示

1.老年患者：日常监测血压（控制目标<150/90mmHg），出现腰背痛、恶心时立即含服硝酸甘油片（禁忌证除外），并在30分钟内联系家属或急诊就医。

2.女性患者：若出现单侧乳房疼痛，尤其合并高血压、糖尿病史时，应行冠脉CTA检查（无碘过敏者），明确冠脉狭窄程度。

3.糖尿病患者：随身携带硝酸甘油片（无禁忌时），出现疼痛时立即休息并舌下含服，2-3片无效或疼痛持续>15分钟，提示急性心梗可能，需拨打急救电话。