稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛

稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的核心区别在于冠状动脉供血与心肌需血的平衡状态及斑块稳定性，稳定型心绞痛为冠状动脉固定狭窄导致的心肌缺血，多在劳累/情绪激动时发作且规律；不稳定型心绞痛为冠状动脉粥样硬化斑块不稳定（破裂/血栓形成）引发的心肌缺血，症状更复杂且风险更高。

1.定义与病理机制

稳定型心绞痛（SAP）由冠状动脉粥样硬化斑块稳定狭窄（通常≥70%）引起，心肌耗氧增加（如运动、情绪激动）时冠状动脉供血不足，导致心肌短暂缺血，休息或含服硝酸甘油后可缓解，斑块破裂风险低。不稳定型心绞痛（UAP）属于急性冠脉综合征范畴，斑块不稳定（脂质核心暴露、纤维帽破裂）或血栓形成，可能伴血管痉挛，心肌缺血由“供需失衡”转为“血流短暂中断”，斑块破裂后易进展为急性心梗，病理机制涉及血小板激活、血栓形成及炎症反应。

2.临床表现差异

稳定型心绞痛：典型症状为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌，持续3~5分钟，休息后缓解，发作频率与持续时间相对固定，每日发作次数稳定，诱因明确（如爬坡、快走）。不稳定型心绞痛：发作频率增加（如每日发作或静息时发作）、程度加重（疼痛更剧烈）、持续时间延长（可达10~20分钟），硝酸甘油缓解效果减弱，可伴出汗、恶心、呼吸困难，少数患者无明显疼痛仅表现为胸闷，老年或糖尿病患者易出现“无痛性心绞痛”。

3.诊断与危险性分层

稳定型心绞痛：需结合心电图（静息时可正常，发作时ST段压低）、运动负荷试验（运动后ST段动态改变）、冠脉CTA或造影确诊，心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）正常，无心肌损伤。不稳定型心绞痛：肌钙蛋白（敏感指标）升高提示心肌微损伤，心电图可见ST段动态变化（抬高或压低），冠脉造影显示斑块不稳定（如充盈缺损、血栓影），危险性分层分低、中、高危，高危患者（如静息发作、ST段压低≥1mm）需紧急干预。

4.治疗策略

稳定型心绞痛：以改善心肌供血、稳定斑块为核心，药物包括β受体阻滞剂（减慢心率、降低心肌耗氧）、硝酸酯类（扩张血管）、他汀类（调脂稳定斑块）、抗血小板药物（阿司匹林），必要时行PCI或CABG。不稳定型心绞痛：紧急抗栓（双联抗血小板：阿司匹林+P2Y12抑制剂；抗凝：低分子肝素），他汀强化治疗（高强度他汀），尽早行冠脉造影明确病变，高危患者24小时内可能需介入治疗，避免进展为急性心梗。

5.特殊人群注意事项

老年患者：65岁以上人群症状不典型（如仅表现为乏力、意识模糊），需结合肌钙蛋白及心电图动态变化诊断，避免漏诊；糖尿病患者：血糖波动易诱发心绞痛，需严格控制糖化血红蛋白（HbA1c<7%），血脂管理优先（LDL-C<1.8mmol/L）；女性：绝经后雌激素下降致血管弹性降低，症状多表现为背痛、气短，需重视静息时发作；高血压/高脂血症患者：需将血压控制在130/80mmHg以下，LDL-C控制目标更低（<1.4mmol/L）；戒烟限酒、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、控制体重（BMI<25kg/m2）可降低复发风险，需定期复查心电图、心肌酶及冠脉影像学检查。