心绞痛要和哪些疾病区分开

心绞痛需与多种疾病区分，以下从疼痛特点、伴随症状、检查差异三方面展开主要鉴别疾病及关键鉴别点：

一、急性心肌梗死

1.疼痛特点：疼痛程度更剧烈，呈压榨性或窒息样，持续时间超过30分钟，硝酸甘油无法缓解

2.伴随症状：常伴大汗淋漓、恶心呕吐、濒死感，可出现心律失常（如室性早搏、房颤）或低血压

3.鉴别关键：心电图ST段呈动态演变，心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）在发病后3-6小时开始升高，CK-MB峰值提前出现（12-24小时内），冠状动脉造影可见血管闭塞

二、主动脉夹层

1.疼痛特点：突发胸背部撕裂样剧痛，迅速蔓延至腹部、腰部，疼痛无缓解趋势

2.伴随症状：可出现单侧肢体血压差异（脉搏减弱或消失），部分患者因大量出血出现休克

3.鉴别关键：D-二聚体正常可排除（但阴性不能完全排除），CT血管造影（CTA）可见主动脉内膜破口及真假腔分离，MRI增强序列可清晰显示夹层范围

三、肺栓塞

1.症状特点：突发胸痛伴呼吸困难、咯血（约30%患者出现），晕厥发生率约10%-20%

2.高危因素：长期卧床、肿瘤、下肢深静脉血栓史、妊娠或口服避孕药人群风险更高

3.鉴别关键：D-二聚体＞500ng/mL（男性）/＞1000ng/mL（女性）提示高风险，核素肺通气/灌注显像呈匹配性缺损，肺动脉CTA可直接显示血栓部位及形态

四、急性心包炎

1.疼痛特点：心前区尖锐疼痛，与呼吸（吸气时加重）、体位（平卧位加重，前倾坐位减轻）相关

2.伴随症状：发热（多为低热，＜38.5℃），心包摩擦音（胸骨左缘3-4肋间收缩期或双期搔抓样杂音）

3.鉴别关键：心电图广泛ST段弓背向下抬高（avR导联ST段压低），超声心动图可见心包积液（液性暗区＞2cm提示中量积液），血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）常升高

五、肋间神经痛

1.疼痛特点：沿肋间神经走行的刺痛或灼痛，每次持续数秒至数分钟，按压或深呼吸时疼痛加剧

2.发病特点：疼痛区域明确，与带状疱疹病毒感染、胸椎病变（如椎间盘突出）或肋骨骨折史相关

3.鉴别关键：疼痛无心肌缺血心电图改变（ST-T段正常），无硝酸甘油治疗反应，胸椎MRI可见神经根受压

六、胃食管反流病

1.症状特点：胸骨后烧灼感伴反酸，餐后、平卧时加重，直立位减轻，可伴嗳气、吞咽疼痛

2.诱发因素：高脂饮食、饮酒、咖啡、巧克力或弯腰动作后症状明显

3.鉴别关键：胃镜可见食管黏膜充血/糜烂，24小时食管pH监测显示DeMeester评分＞14.72（正常＜14.72），症状在抑酸治疗（如质子泵抑制剂）后迅速缓解

特殊人群鉴别提示：老年人（尤其合并糖尿病、高血压者）心绞痛症状可能不典型，需重视静息心电图ST段动态变化；糖尿病患者因神经病变可能出现无痛性心梗，需结合肌钙蛋白及影像学检查；女性心绞痛发作多在绝经后，常伴焦虑、失眠，需注意排除血管痉挛性心绞痛（X综合征）；儿童/青少年胸痛需优先排查先天性心脏病（如室间隔缺损），结合心脏超声（心腔结构异常）及心肌酶谱（无升高提示非心梗）鉴别。