什么是无痛性心肌梗死

无痛性心肌梗死是指心肌缺血性坏死过程中未出现典型胸痛症状的急性冠状动脉综合征，多见于老年人、糖尿病患者及女性群体，其发病机制与神经传导异常、侧支循环代偿有关。

一、定义与核心特征

1.定义：指冠状动脉急性闭塞导致心肌细胞持续缺血≥20分钟发生坏死，但未出现胸骨后压榨性疼痛、胸闷等典型症状，仍属于急性心肌梗死范畴。

2.症状特点：患者可能表现为不明原因的乏力、呼吸困难、恶心呕吐、冷汗、心悸或肩背部隐痛，老年人群还可能出现意识模糊、晕厥等非特异性表现，需结合客观检查确诊。

二、高危人群与易患因素

1.年龄因素：65岁以上老年人，随年龄增长心肌内痛觉神经末梢数量减少，且侧支循环形成后缺血区域疼痛信号传导受阻，痛觉感知阈值升高。

2.性别差异：女性绝经后雌激素水平下降，血管内皮功能紊乱导致疼痛信号传导延迟，且女性对疼痛的耐受性普遍更高，症状识别易被忽视。

3.基础疾病：糖尿病患者长期高血糖引发自主神经病变，导致心肌缺血时疼痛信号无法正常传导；高血压、血脂异常患者血管壁增厚使缺血区侧支循环代偿不足，也会增加无痛性发病风险。

4.生活方式：长期吸烟、肥胖、缺乏运动等可加速动脉粥样硬化进展，即使冠状动脉存在严重狭窄，患者也可能因侧支循环逐渐建立而无明显疼痛。

三、诊断与鉴别要点

1.诊断指标：需结合心电图ST-T段动态演变、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/肌钙蛋白T）升高，以及冠状动脉造影显示的血管狭窄程度（狭窄≥70%为诊断关键标准）。

2.鉴别重点：排除主动脉夹层（疼痛剧烈且撕裂样）、肺栓塞（伴咯血、呼吸困难）等其他胸痛疾病，高危人群出现不明原因胸闷、冷汗、乏力时需立即检测肌钙蛋白，避免漏诊。

四、治疗原则与干预措施

1.紧急处理：发病4.5小时内优先考虑溶栓治疗，条件允许时24小时内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类药物（如阿托伐他汀）需尽早使用。

2.生活方式调整：戒烟限酒，控制每日盐摄入＜5g，脂肪供能比＜30%，每周≥150分钟中等强度有氧运动，避免熬夜及情绪激动。

3.基础病管理：高血压患者血压控制目标＜140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白维持在7%以下，定期监测血脂（低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L）。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者：建议家中常备电子血压计及简易心电图机，出现不明原因气短、乏力时立即测量血压并记录心率变化，避免因“症状轻微”延误就医。

2.女性患者：关注肩背部、下颌部或上腹部不适，尤其是绝经后女性出现夜间胸闷、活动后心悸时，需警惕无痛性心肌缺血。

3.糖尿病患者：严格控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，每年进行1次神经电生理检查，降低自主神经病变对症状感知的影响。

4.儿童与青少年：罕见但需警惕，先天性心脏病、川崎病恢复期患者若出现不明原因胸痛、晕厥，需排查冠状动脉病变，避免低龄儿童使用非甾体抗炎药掩盖症状。