陈旧性心肌梗死

陈旧性心肌梗死是指急性心肌梗死发生4周以上，心肌细胞因持续缺血缺氧发生不可逆坏死，被纤维瘢痕组织替代的临床阶段，心电图常残留病理性Q波等特征性改变，治疗以预防心肌重构和再发心血管事件为主，需结合多维度危险因素管理。

一、定义与病理基础

心肌组织坏死已稳定4周以上，病理上心肌细胞被纤维瘢痕替代，心脏收缩功能持续受损，可能并发心律失常、心力衰竭等。心电图显示病理性Q波（持续≥0.04秒、深度≥同导联R波1/4）、ST-T段动态稳定改变；心脏超声可见局部室壁运动消失或矛盾运动。

二、诊断关键指标

1.心电图：病理性Q波持续存在，T波倒置或ST段压低呈稳定形态，提示心肌坏死已进入慢性期；

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T在急性期达峰值后逐渐下降，但慢性阶段可能仍有轻度升高，CK-MB-MB亚型恢复正常；

3.影像学：心脏磁共振可清晰显示心肌瘢痕组织分布及心功能，PET-CT能识别存活心肌区域（冬眠心肌），为血运重建提供依据。

三、主要危险因素及应对

1.不可控因素：年龄＞40岁人群风险随年龄递增，男性较女性高（女性绝经后雌激素保护作用减弱，风险接近男性），早发冠心病家族史（一级亲属男性＜55岁或女性＜65岁发病）显著增加风险；

2.可控因素：高血压（收缩压每升高20mmHg，心血管事件风险增加1.2倍）、糖尿病（糖化血红蛋白每升高1%，事件风险升高15%）、血脂异常（LDL-C＞3.4mmol/L为重要危险因素）、吸烟（每日吸烟≥20支，风险增加2.3倍）、肥胖（BMI≥28kg/m2）、缺乏运动（每周运动＜1小时，事件风险升高30%）。应对：严格控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟并规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。

四、治疗核心原则

1.药物治疗：阿司匹林（抗血小板聚集）、他汀类药物（如阿托伐他汀，调脂稳定斑块）、β受体阻滞剂（如美托洛尔，降低心肌耗氧）、ACEI/ARB（如依那普利，改善心室重构）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯，适用于EF值＜40%患者）；

2.非药物干预：陈旧性心肌梗死无血运重建指征，但合并存活心肌时（如PET-CT显示可逆性缺血区域）可考虑PCI或CABG；心脏康复计划需结合运动训练、心理干预及营养指导，降低再发风险。

五、特殊人群管理要点

老年患者（＞75岁）需权衡出血风险，优先单药抗血小板治疗；糖尿病患者需强化血糖管理（糖化血红蛋白＜7%），避免低血糖，优先选择二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净）；女性患者警惕“沉默性心梗”（无胸痛，以呼吸困难、乏力为首发症状），心电图动态监测需延长至24小时以上；合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用造影剂，优先保守治疗并定期监测肾功能。