心肌缺血室壁节段性运动不良

心肌缺血室壁节段性运动不良是指冠状动脉供血不足导致心肌局部代谢失衡，心肌收缩功能异常，表现为受累节段运动幅度减弱、消失或反向运动（如收缩期变薄），通过超声心动图可明确定位（如前壁、下壁等）。

一、定义与病理基础

心肌缺血时，心肌细胞因能量代谢障碍（ATP生成不足），收缩蛋白功能受损，导致室壁运动异常。正常心肌收缩期增厚率≥30%，异常节段可表现为增厚率降低（10%~30%）、无增厚或反向运动（变薄），提示心肌收缩储备能力下降。

二、常见病因与危险因素

1.冠状动脉疾病：动脉粥样硬化（冠状动脉狭窄≥50%）为最主要病因，其次为血栓形成（急性冠脉综合征）、血管痉挛（变异性心绞痛）。

2.可控危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L）、2型糖尿病（糖化血红蛋白≥7%）、吸烟（每日≥1支，持续≥10年）、缺乏运动（每周运动＜150分钟）。

3.不可控因素：年龄＞40岁男性或绝经后女性，家族早发冠心病史（男性一级亲属＜55岁，女性＜65岁发病）。

三、诊断方法与关键指标

1.影像学检查：①经胸超声心动图（金标准）：通过M型、二维及组织多普勒评估节段运动，可检测运动减弱（10%~25%增厚率）、无运动（＜10%）或反向运动；②冠状动脉CT血管造影：显示血管狭窄部位及程度（如左主干狭窄＞50%提示高危）；③冠状动脉造影：明确狭窄部位及血流分级（TIMI分级0~3级）。

2.功能评估：心肌灌注显像（SPECT）显示局部血流灌注缺损，结合PET-CT可区分可逆性缺血（代谢与灌注匹配）与不可逆坏死（不匹配）。

四、治疗核心原则

1.非药物干预：①生活方式调整：戒烟限酒，每日盐摄入＜5g，饱和脂肪＜总热量10%；②运动康复：病情稳定者每周进行5次有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%~70%。

2.药物治疗：①抗缺血：硝酸酯类（硝酸甘油）缓解胸痛；②抗血栓：阿司匹林（100mg/日）预防血栓；③调脂：他汀类（阿托伐他汀）降低低密度脂蛋白胆固醇至＜1.8mmol/L；④控制心率：β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（氨氯地平）。

五、特殊人群管理要点

1.老年患者（≥75岁）：优先控制收缩压＜150mmHg，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米），监测肾功能变化。

2.糖尿病患者：糖化血红蛋白控制目标7%以下，禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），优先选择二甲双胍联合SGLT-2抑制剂（达格列净）。

3.妊娠期女性：禁用ACEI/ARB，首选拉贝洛尔控制血压，避免硝酸酯类药物，需提前评估心脏功能储备。

4.儿童：罕见，需排除先天性冠状动脉瘘或肌桥压迫，无特殊用药禁忌，通过心脏超声与心电图鉴别。