如何确诊冠心病

确诊冠心病需结合临床评估、心电图、血液标志物检测及影像学检查等多维度综合判断。临床症状与病史采集是初步筛查的基础，辅助检查为诊断提供客观依据，影像学检查则可直观评估冠状动脉病变情况。

一、病史与症状评估

1.典型心绞痛症状表现：胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向肩背、下颌或左臂放射，常在劳力、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解，持续时间通常为3~5分钟，一般不超过15分钟。

2.非典型症状与特殊人群差异：女性患者可能以呼吸困难、恶心呕吐、背痛为主要表现，老年患者疼痛阈值升高，可能无明显胸痛而仅感乏力或心悸，合并糖尿病者易出现无症状心肌缺血，需依赖客观检查明确诊断。

二、心电图与心肌损伤标志物检测

1.静息心电图异常特征：ST段压低≥0.1mV、T波倒置、病理性Q波或左心室肥厚等改变提示心肌缺血或既往心肌梗死，ST段抬高型改变可能提示急性心肌梗死。

2.运动负荷试验应用：适用于静息心电图无异常但高度怀疑冠心病者，通过运动（如踏车试验）诱发心肌缺血，出现ST段压低≥0.1mV或心绞痛症状可辅助诊断。

3.心肌损伤标志物检测价值：肌钙蛋白I或T升高（超过参考值上限99百分位）提示心肌细胞损伤，结合CK-MB可明确急性心肌梗死诊断，需在症状发作后6~12小时内检测以提高准确性。

三、影像学检查

1.冠状动脉CT血管造影：适用于低至中度风险人群，可清晰显示冠脉钙化斑块、管腔狭窄程度，钙化积分≥400分提示高风险冠心病可能，阴性结果可排除严重冠脉狭窄（阴性预测值＞95%）。

2.冠状动脉造影检查：作为诊断金标准，通过股动脉或桡动脉将造影剂注入冠脉，直接显示血管狭窄部位、程度及侧支循环情况，可同时进行PCI治疗。

四、特殊人群检查注意事项

1.老年患者：需同步评估肾功能状态，避免造影剂肾病，可采用低渗造影剂，检查后充分水化；合并慢性心衰者需优化心功能后再评估。

2.糖尿病患者：优先选择冠脉造影明确病变，避免冠脉CTA漏诊，动态心电图可捕捉无症状心肌缺血证据，糖化血红蛋白（HbA1c）＞7%时需加强血糖控制后复查。

3.女性患者：症状不典型时需结合冠脉CTA或造影，心肌灌注显像可检测心肌血流储备，左心室功能评估（如LVEF）可预测远期心血管事件风险。

五、鉴别诊断与综合判断

1.与其他心血管疾病鉴别：需与主动脉夹层（突发撕裂样胸痛、血压骤降）、急性心包炎（广泛ST段抬高伴PR段压低）、肺栓塞（咯血、呼吸困难）等鉴别，结合D-二聚体、心肌酶、影像学可明确。

2.动态监测与复查要求：单次检查异常者需重复心电图、心肌酶或影像学检查，如胸痛反复发作但静息检查阴性，可考虑24小时动态心电图或运动负荷试验，连续监测3个月仍无异常可基本排除冠心病。