冠心病常用鉴别诊断

冠心病常用鉴别诊断需结合症状特点、生物标志物、影像学检查及特殊人群特征综合判断，核心鉴别维度包括以下五方面：

一、胸痛症状与病史特征鉴别

典型冠心病心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续3-5分钟，常在劳力、情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。需与以下疾病区分：主动脉夹层呈撕裂样剧痛，伴突发血压异常升高或下降，多无诱因；肺栓塞表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体显著升高；肋间神经痛沿肋间分布，刺痛或灼痛，持续数秒至数分钟，与呼吸、体位相关；心包炎为全胸或心前区钝痛，深呼吸或平卧加重，超声可见心包积液。

二、生物标志物动态监测

心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断急性心肌梗死的特异性指标，发病3-6小时开始升高，12-24小时达峰，持续7-14天，其升高幅度与梗死面积相关。肌酸激酶同工酶（CK-MB）在AMI后4-6小时升高，24小时达峰，特异性优于总CK。肌红蛋白在AMI后1-2小时即升高，敏感性高但特异性差，需结合cTnI/cTnT判断。心包炎、肺栓塞患者cTnI/cTnT多正常或轻度升高（<99百分位参考值上限）。

三、心电图及动态心电图特征

静息心电图ST-T段改变提示心肌缺血，急性心肌梗死可见ST段弓背向上抬高（V1-V4导联ST段抬高提示前间壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF提示下壁心梗），T波倒置呈冠状T波；心包炎则表现为广泛ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。动态心电图可捕捉阵发性心肌缺血，如变异性心绞痛发作时ST段一过性抬高，缓解后恢复正常；心律失常（如房颤、室早）可能与冠心病并存，需同步分析。

四、影像学检查鉴别

冠状动脉CT血管造影（CTA）可评估冠脉狭窄程度及斑块性质，非钙化斑块提示急性冠脉综合征风险，钙化斑块多为稳定性狭窄；心脏超声通过左室壁运动异常（节段性运动减弱、消失或反向运动）定位缺血心肌，结合心功能指标（LVEF）判断预后。冠状动脉造影为诊断“金标准”，可显示冠脉狭窄部位、程度及侧支循环，适用于高危胸痛患者。心肌灌注显像（如99mTc-MIBI核素扫描）在静息状态下可显示心肌缺血区域，负荷试验（如运动负荷试验）可区分心肌缺血是否可逆。

五、特殊人群鉴别注意事项

老年患者症状常不典型，表现为乏力、气促、恶心，需结合生物标志物及冠脉影像学；糖尿病患者因自主神经病变可能出现“无痛性心梗”，需尽早检测cTnI/cTnT；女性冠心病患者多为非典型胸痛（如下颌痛、肩背痛），需警惕“微血管性心绞痛”（冠脉造影正常但心肌灌注异常）；儿童罕见冠心病，若有早发家族史（男性<55岁、女性<65岁发病），需排除川崎病、先天性冠状动脉畸形等，可结合心脏超声评估冠脉内径。