心衰引起的胸积水

心衰引起的胸积水称为心源性胸腔积液，主要因心功能不全导致静脉回流受阻、胸腔内液体漏出积聚，诊断需结合心衰病史、胸腔积液漏出液特征及心功能指标，治疗以控制心衰为核心，辅以对症引流，特殊人群需针对性调整管理方案。

一、病因机制

心源性胸腔积液是心衰的特征性并发症，左心衰竭时肺循环淤血使肺毛细血管静水压升高，液体漏入胸膜腔；右心衰竭则因体循环淤血，体静脉压升高导致胸腔积液。积液多为双侧或单侧，性质为漏出液（外观清亮、比重<1.016、蛋白含量<30g/L），与感染性、癌性等渗出液（蛋白>30g/L）鉴别关键。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，约50%慢性心衰患者可发生胸腔积液，尤其射血分数降低型心衰（HFrEF）风险更高。

二、诊断关键指标

诊断需结合三项核心依据：①心衰病史（如左心室射血分数<40%、既往心肌梗死或高血压病史）；②症状（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈）；③检查指标（BNP/NT-proBNP升高（通常>100pg/ml提示心功能不全），胸腔积液超声显示液性暗区（胸腔积液量>200ml可见液平），胸腔穿刺液呈漏出液特征（乳酸脱氢酶<200U/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白<0.5）。

三、治疗核心原则

治疗以心衰病因控制为根本，优先非药物干预（限钠<5g/日、液体入量<1500ml/日、半卧位减轻心脏负荷）。药物治疗包括利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）减少血容量，ACEI/ARB类药物改善心室重构，β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）减慢心率。大量胸腔积液（>500ml）导致严重呼吸困难时，可胸腔穿刺引流缓解症状，避免盲目抽液加重循环紊乱。

四、特殊人群注意事项

老年患者（年龄>75岁）因肾功能储备下降，利尿剂需从小剂量起始，监测血肌酐、血钾（避免低钾血症）；妊娠期女性（心功能Ⅲ-Ⅳ级）优先选择利尿剂（如螺内酯），慎用ACEI/ARB（可能致胎儿畸形）；儿童（<18岁）心衰罕见，若合并先天性心脏病，需避免使用成人利尿剂，优先病因治疗（如手术修复）；肾功能不全患者（肌酐>265μmol/L）禁用保钾利尿剂，改用袢利尿剂并监测肾功能指标。

五、预防与管理要点

控制心衰诱因：预防感染（尤其呼吸道感染）、纠正心律失常（房颤需抗凝）、避免擅自停药（如β受体阻滞剂突然停用可能加重心衰）。定期监测：每3个月复查BNP、心电图、胸腔积液超声，LVEF<35%者加强监测频率。生活方式：每日盐摄入<3g，适度活动（如慢走10-15分钟/次），避免情绪激动、过度劳累。