风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是因A组β溶血性链球菌感染后引发的自身免疫反应，导致心脏瓣膜慢性炎症、纤维化及钙化，进而造成瓣膜狭窄或关闭不全的疾病。其主要病理改变为瓣叶增厚、交界粘连，严重影响心脏泵血功能。

1.病因与病理机制：①链球菌感染是核心诱因，如咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染未彻底控制后，链球菌抗原与瓣膜组织发生交叉免疫反应，导致瓣膜瓣叶、腱索及乳头肌慢性炎症；②病理进展分炎症期（瓣叶充血水肿）、纤维化期（瓣叶增厚、交界融合）及钙化期（瓣叶僵硬、瓣口狭窄或反流），女性因免疫反应调控差异，发病率较男性高约2~3倍。

2.主要临床表现：①早期可无症状，随病程进展出现活动后呼吸困难（因心输出量不足）、乏力、心悸，二尖瓣狭窄者可能伴咯血（瓣口压力升高致肺静脉高压）；②重度狭窄或反流可引发右心衰竭（下肢水肿、腹胀）、心律失常（如房颤），长期心功能不全者易发生血栓栓塞（脑栓塞风险增加20倍）。

3.诊断关键指标：①超声心动图为金标准，可评估瓣叶形态（如二尖瓣瓣口面积<1.5cm2提示重度狭窄）、瓣叶活动度及跨瓣压差；②抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（>200IU/ml）提示近期链球菌感染；③心电图可见P波增宽（二尖瓣病变致左心房扩大）或房颤波形，心脏X线显示心影呈“梨形”（二尖瓣狭窄典型表现）或“靴形”（主动脉瓣病变）。

4.治疗核心原则：①控制风湿活动：首选青霉素类抗生素清除链球菌，长期使用苄星青霉素120万单位/月预防复发；②对症支持：利尿剂（如呋塞米）减轻水肿，洋地黄类药物改善心功能（仅适用于房颤合并快速心室率者）；③抗凝治疗：合并房颤或血栓病史者需长期服用华法林（INR维持2.0~3.0）；④手术干预：中重度狭窄/反流、心功能Ⅲ级以上者建议瓣膜修复术（适用于瓣叶活动度尚可者）或置换术（生物瓣/机械瓣，前者适用于年轻患者，后者需终身抗凝）。

5.特殊人群注意事项：①儿童患者：需在链球菌感染急性期（如猩红热、咽峡炎）即开始规范治疗，避免反复感染；②老年患者：术前需评估肾功能（机械瓣置换者禁用非甾体抗炎药），心功能Ⅲ级以上者优先药物控制后再评估手术；③合并糖尿病者：严格控制糖化血红蛋白（<7%），避免因血糖波动加重心肌缺血；④孕妇：心功能Ⅱ级以上者需提前终止妊娠，孕期每2周监测心功能指标，避免剧烈运动及情绪激动。