急性右心衰竭处理原则

一、病因识别与干预：急性右心衰竭多由基础心肺疾病急性加重或急性心脏损伤诱发，需快速明确诱因。肺栓塞需通过D-二聚体、肺动脉CTA等排查，启动抗凝或溶栓治疗；慢性阻塞性肺疾病急性加重需控制感染、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及糖皮质激素；急性右心室心肌梗死需限制液体入量并纠正心律失常（如室性心动过速需电复律）；心包填塞需紧急心包穿刺引流。

二、呼吸支持与氧疗管理：维持血氧饱和度≥90%，初始采用鼻导管或面罩吸氧，PaO2＜60mmHg时启动无创呼吸机，设置PEEP5-10cmH2O避免肺泡塌陷。气道分泌物多者吸痰，必要时气管插管行机械通气，通气模式以压力控制为主，避免潮气量过大加重右心室后负荷。

三、循环支持与药物策略：1.利尿剂应用：呋塞米等袢利尿剂减轻右心室前负荷，监测中心静脉压（CVP）调整剂量，老年患者从小剂量起始，避免电解质紊乱（低钾血症发生率约20%）。2.血管活性药物：肺动脉高压患者慎用硝酸甘油，避免降低血压；心输出量不足时短期用多巴酚丁胺，维持平均动脉压≥65mmHg。3.容量控制：除非低血容量休克，否则每日液体入量≤1500ml（含静脉补液），儿童按体重计算（≤5ml/kg/24h）。

四、动态监测与评估体系：每1-2小时监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h）、心率、血压及血氧，24小时查电解质、肾功能及血气分析。超声心动图评估右心室射血分数（≥40%为正常）及肺动脉压力（＞30mmHg提示高压），床旁血流动力学监测（如PiCCO）优化容量管理。老年患者每6小时查肌酐，糖尿病患者血糖控制在8-10mmol/L。

五、特殊人群安全管理：1.老年患者：禁用β受体阻滞剂（如美托洛尔），避免抑制心肌收缩力；肾功能不全者联用螺内酯（12.5mg/日），预防高钾血症。2.儿童患者：严格限制液体总量（＜100ml/kg/日），禁用成人剂型利尿剂，低龄儿童（＜2岁）避免血管扩张剂。3.妊娠期女性：禁用ACEI/ARB类药物，利尿剂需评估胎儿风险，必要时提前终止妊娠（孕晚期）。4.终末期肾病患者：优先超滤治疗，避免利尿剂抵抗，需监测血钾＞5.5mmol/L时启动胰岛素治疗。