心绞痛与心肌梗死的鉴别要点

心绞痛与心肌梗死的核心鉴别要点包括疼痛特点、持续时间、缓解方式、伴随症状及辅助检查结果。其中疼痛持续时间超过20分钟、硝酸甘油无效、伴休克或心力衰竭等症状，以及心肌标志物阳性和心电图动态改变是心肌梗死的特征性表现。

1.疼痛特征

1.1疼痛性质与部位：心绞痛多为胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，范围局限于胸骨后区域；心肌梗死疼痛更剧烈，呈撕裂样、濒死感，可横贯前胸并向颈部、背部、上腹部放射，范围更广。

1.2疼痛诱因：心绞痛常由体力劳动、情绪激动、饱餐等诱发；心肌梗死多在安静状态（如夜间或凌晨）发作，少数可在轻微活动后出现，无明显诱因。

2.持续时间与缓解方式

2.1持续时间：心绞痛发作持续3~5分钟，一般不超过15分钟；心肌梗死疼痛持续≥20分钟，可长达数小时，无自行缓解趋势。

2.2缓解方式：心绞痛休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解；心肌梗死休息或含服硝酸甘油无效，需急诊干预。

3.伴随症状

3.1心绞痛：可伴短暂出汗、轻度胸闷，无血压下降、心律失常等休克或心衰表现；

3.2心肌梗死：常伴大汗淋漓、呼吸困难、血压骤降、心律失常（如室颤），可出现急性左心衰竭（端坐呼吸、肺部湿啰音）。

4.辅助检查特征

4.1心电图：心绞痛发作时ST段压低（≤0.1mV）、T波倒置，缓解后恢复正常；心肌梗死可见ST段弓背向上抬高、T波动态演变（如T波由倒置转为双向）或病理性Q波。

4.2心肌标志物：心绞痛肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、CK-MB正常或轻度升高（<2倍参考值上限）；心肌梗死cTnI/cTnT升高（≥正常上限99百分位）、CK-MB呈动态上升（24小时内达峰值）。

5.特殊人群鉴别要点

5.1老年患者：约1/3老年人心梗无典型胸痛，表现为意识模糊、突发呼吸困难或上腹痛，需结合心电图动态改变及标志物诊断；

5.2糖尿病患者：长期高血糖可导致无痛性心梗，需动态监测心电图ST段及cTnI，避免仅依赖症状判断；

5.3女性患者：心梗症状多不典型，以背痛、恶心、下颌痛为主，典型胸骨后压榨痛占比<50%，需结合肌钙蛋白和心电图早期干预。