妊娠期临床甲减的诊断标准

妊娠期临床甲减的诊断需结合甲状腺功能指标及孕周动态变化，核心诊断标准为促甲状腺激素（TSH）超过对应孕周参考范围上限且游离甲状腺素（FT4）低于下限。具体诊断标准：1.促甲状腺激素（TSH）参考范围随孕周不同，孕早期（1~12周）TSH上限为2.5mIU/L，孕中期（13~27周）及孕晚期（28周及以后）TSH上限为3.0mIU/L。2.游离甲状腺素（FT4）参考范围需结合非孕期正常下限（约12pmol/L），妊娠期FT4下限需根据实验室检测方法调整，临床甲减诊断需满足FT4<12pmol/L（排除检测误差导致的假性降低）。诊断需同时满足TSH升高和FT4降低，单纯TSH升高伴FT4正常属于亚临床甲减，不诊断为临床甲减。

对存在高危因素的孕妇需加强监测：1.甲状腺自身抗体阳性（TPOAb阳性）：即使TSH<2.5mIU/L，TPOAb阳性者发生流产、早产及低出生体重儿风险增加1.5~2倍，建议首次产检时筛查TPOAb，阳性者每4周复查TSH，若TSH>2.5mIU/L且FT4正常需启动干预。2.既往甲状腺疾病史：如甲状腺切除术后、放射性碘治疗史、桥本甲状腺炎病史者，妊娠前需评估甲状腺功能，妊娠后TSH应控制在0.1~2.5mIU/L，FT4维持在正常下限以上，避免因甲状腺功能不足影响胎儿神经发育。3.碘摄入异常：碘缺乏地区孕妇（每日碘摄入<120μg）需在妊娠早期补充碘剂至每日230μg，同时监测TSH，若TSH>3.0mIU/L需排除碘过量（每日碘摄入>600μg）导致的甲状腺功能异常。

诊断确认需排除干扰因素：1.妊娠剧吐：严重孕吐可能导致暂时性TSH降低，需待孕吐缓解后1~2周复查甲状腺功能。2.糖皮质激素治疗：长期使用糖皮质激素（如泼尼松>10mg/d）可能抑制TSH分泌，需在激素减量后重新评估甲状腺功能。3.妊娠滋养细胞疾病：如葡萄胎、绒毛膜癌等hCG水平异常升高，hCG可刺激甲状腺激素合成酶，导致暂时性TSH降低，需结合hCG水平及超声检查排除妊娠并发症。

不同孕周TSH动态变化对诊断的影响：孕早期hCG升高刺激甲状腺激素合成，TSH生理性降低，若TSH>2.5mIU/L且持续不缓解，需警惕临床甲减。孕中期TSH逐渐回升至非孕期水平，若TSH>3.0mIU/L且FT4降低，需启动左甲状腺素治疗。孕晚期TSH维持稳定，若TSH>3.0mIU/L且FT4降低，提示甲状腺储备功能不足，需结合胎儿甲状腺功能监测（如羊水甲状腺激素水平）评估新生儿风险。

鉴别诊断要点：1.亚临床甲减：仅TSH>参考范围（孕早期>2.5mIU/L，孕中晚期>3.0mIU/L），FT4正常，TPOAb阴性者可暂不干预，TPOAb阳性者需每2周复查TSH，若TSH>4.0mIU/L建议治疗。2.甲状腺毒症：FT3/FT4升高伴TSH降低，需与妊娠期甲亢鉴别，临床表现为心动过速、体重不增等，需结合促甲状腺激素受体抗体（TRAb）排除Graves病。3.甲状腺炎：桥本甲状腺炎患者TSH早期正常或轻度升高，FT4正常，随病程进展可能出现甲减；产后甲状腺炎患者早期FT3/FT4升高伴TSH降低，后期可发展为永久性甲减，诊断需结合甲状腺超声（如桥本甲状腺炎可见低回声结节）及病程阶段。