类风湿性关节炎的鉴别诊断

类风湿性关节炎（RA）的鉴别诊断需结合临床特征、实验室指标、影像学及病理检查，关键鉴别点包括对称性多关节炎、晨僵持续时间、自身抗体谱（如抗CCP抗体）、X线/超声/MRI的关节破坏表现等，与其他炎性/非炎性关节炎、自身免疫病及感染性关节炎鉴别。

一、临床特征差异

1.关节受累模式：RA多为对称性、累及手足小关节（掌指、近端指间关节），常伴腕关节肿胀，晨僵持续≥1小时；骨关节炎多见于膝、髋等大关节，非对称性，晨僵<30分钟；银屑病关节炎伴皮肤鳞屑性红斑、甲凹点，多累及远端指间关节；反应性关节炎多伴肠道/泌尿生殖道感染史，下肢不对称少关节炎；痛风急性发作单关节炎，多累及第一跖趾关节。

2.全身症状：RA可伴低热、乏力、皮下结节；SLE除关节痛外有多系统损害（面部蝶形红斑、蛋白尿、血小板减少）；感染性关节炎伴高热、寒战，局部红肿热痛明显。

二、实验室特异性指标

1.炎症指标：RA患者血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）常升高，骨关节炎多正常；SLE活动期补体C3/C4降低，RF（类风湿因子）在RA中阳性率约70%-80%，抗CCP抗体特异性>90%，尤其早期RA；痛风血尿酸升高，抗核抗体（ANA）在SLE中常阳性。

2.自身抗体谱：抗核周因子、抗角蛋白抗体在RA中也可阳性；银屑病关节炎可能有抗核抗体阳性，且伴HLA-B27阳性者需警惕脊柱关节病。

三、影像学与病理检查

1.X线检查：RA可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀（尤其腕掌、指间关节），晚期关节畸形；骨关节炎以关节间隙狭窄、骨赘形成为主，无明显侵蚀；反应性关节炎X线可见肌腱端炎、附着点炎。

2.超声/MRI：超声可发现滑膜增厚、关节积液；MRI能早期显示骨髓水肿、滑膜增生，对早期RA诊断更敏感，SLE可见关节周围软组织肿胀。

3.病理检查：滑膜活检可见滑膜衬里层增生、淋巴细胞浸润、血管翳形成，是RA特征性改变，而其他关节炎病理以软骨退变（骨关节炎）或尿酸盐结晶沉积（痛风）为主。

四、特殊人群鉴别要点

1.儿童与青少年：幼年特发性关节炎（JIA）与RA鉴别需结合年龄（JIA<16岁），RF阴性多见，抗CCP抗体阳性者需警惕RA；青少年RA多为多关节型，全身症状轻于JIA，需排除链球菌感染后反应性关节炎。

2.老年患者：老年RA少见，需与退行性骨关节病、感染性关节炎鉴别，老年RA患者炎症指标升高明显，骨关节炎多无明显自身抗体，且X线可见典型骨赘。

3.女性患者：RA女性高发，需排除更年期综合征、产后关节痛，后者多与激素波动相关，无晨僵及自身抗体异常，关节液无尿酸盐结晶。

五、其他关节炎鉴别方向

1.与化脓性关节炎鉴别：后者伴高热、寒战，关节液细菌培养阳性，滑膜病理可见中性粒细胞浸润；RA无发热，关节液为非炎性渗出液。

2.与结核性关节炎鉴别：伴低热、盗汗，结核菌素试验阳性，滑膜病理可见干酪样坏死；RA多无结核中毒症状，结核抗体阴性。

鉴别诊断需综合临床、实验室及影像学结果，尤其早期RA与未分化关节炎鉴别需动态观察，避免漏诊或误诊。