类风湿性关节炎与骨结核

类风湿性关节炎与骨结核是两种病因、病理机制及临床表现差异显著的疾病，前者为自身免疫性疾病，后者为感染性疾病，需从以下关键维度区分与管理。

一、定义与病因差异。类风湿性关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，病因与遗传（HLA-DRB1基因）、环境（吸烟、感染）等因素相关，滑膜慢性炎症导致关节结构破坏；骨结核是由结核分枝杆菌感染引起的骨骼系统特异性炎症，多继发于肺结核，少数由其他部位结核直接蔓延，病理表现为骨质破坏、干酪样坏死及脓肿形成。

二、临床表现与影像学特征。类风湿性关节炎多见于30~50岁女性，典型表现为对称性腕、掌指、近端指间关节肿胀疼痛，晨僵≥1小时，活动受限，X线可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨质疏松，晚期关节畸形；骨结核好发于青少年及青壮年，男性略多，好发于脊柱（椎体结核）、长骨干骺端（如髋关节），局部疼痛剧烈，夜间加重，可伴局部肿胀、窦道形成，CT/MRI显示骨质破坏、椎旁脓肿，结核菌素试验（PPD）阳性或T-SPOT.TB阳性。

三、诊断与鉴别要点。类风湿性关节炎诊断依赖症状（晨僵、多关节炎）、实验室指标（类风湿因子、抗CCP抗体阳性）及影像学分期（Ⅰ~Ⅳ期关节侵蚀），符合2010ACR/EULAR分类标准；骨结核需结合结核病史、结核感染标志物（T-SPOT.TB）、病理活检（可见干酪样坏死及抗酸杆菌），影像学特征与类风湿性关节炎的对称性滑膜病变不同，骨结核多为单关节、骨质破坏伴脓肿，可通过脓液细菌培养或PCR明确病原体。

四、治疗原则。类风湿性关节炎以控制炎症、延缓进展为主，非药物干预包括关节功能锻炼、物理治疗；药物治疗首选非甾体抗炎药（如塞来昔布）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、来氟米特），生物制剂（如阿达木单抗）用于重症；骨结核以抗结核化学治疗为核心，常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联方案，疗程12~18个月，必要时手术清除脓肿或死骨，需注意药物肝毒性监测。

五、特殊人群管理。儿童患者：类风湿性关节炎需避免使用影响生长发育的生物制剂（如TNF-α抑制剂），优先非药物干预（康复锻炼）；骨结核需严格遵循抗结核治疗，避免低龄儿童使用喹诺酮类药物，监测听力及软骨发育；孕妇患者：类风湿性关节炎需权衡药物致畸风险，优先非甾体抗炎药（妊娠早期禁用），骨结核需在医生指导下使用异烟肼、利福平，避免吡嗪酰胺导致胎儿畸形；老年患者：类风湿性关节炎需加强胃肠道保护，避免长期使用非甾体抗炎药；骨结核需评估合并糖尿病、高血压等基础病对愈合的影响，延长抗结核疗程。