急性呼吸衰竭代谢性酸中毒

急性呼吸衰竭合并代谢性酸中毒是临床常见的危重急症，指急性呼吸功能障碍导致低氧血症/高碳酸血症（呼吸衰竭），同时因组织代谢紊乱或酸碱失衡引发血浆碳酸氢根原发性减少（代谢性酸中毒），两者相互影响加重病情。

1.病因与病理生理：急性呼吸衰竭常见病因包括急性气道梗阻（如误吸、喉头水肿）、重症肺炎、急性肺水肿、肺栓塞等，代谢性酸中毒常见病因包括乳酸酸中毒（如休克、呼吸衰竭致组织灌注不足）、酮症酸中毒（糖尿病急性并发症）、肾小管酸中毒、腹泻或肠瘘丢失碱性物质等。两者叠加时，呼吸衰竭加重缺氧导致乳酸生成增加，代谢性酸中毒通过降低氧离曲线影响氧释放，进一步加重组织缺氧，形成恶性循环。

2.关键诊断指标与临床表现：临床表现需结合呼吸衰竭与代谢性酸中毒特点，呼吸衰竭表现为呼吸困难、发绀、烦躁或意识障碍；代谢性酸中毒表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、恶心呕吐、心律失常（因血钾异常）。诊断依赖动脉血气分析：pH<7.35（酸中毒），HCO<22mmol/L（原发性降低），阴离子间隙（AG）>16mmol/L提示乳酸/酮症等AG增高型酸中毒，AG正常型（如腹泻）HCO降低伴Cl升高。

3.核心治疗策略：优先改善呼吸衰竭，根据病情选择无创（如BiPAP）或有创机械通气（气管插管），维持PaO2≥60mmHg、PaCO2<50mmHg；纠正代谢性酸中毒需平衡：轻度酸中毒（pH7.2~7.35）以呼吸支持和病因治疗（如抗感染、补液扩容）为主，重度酸中毒（pH<7.2）可谨慎补碳酸氢钠（但需避免过度纠酸致碱中毒）。同时针对病因：如糖尿病酮症酸中毒需胰岛素治疗，感染性休克需控制感染并补充晶体液。

4.特殊人群管理：儿童患者因呼吸代偿能力弱，机械通气需严格控制潮气量（6~8ml/kg），避免呼吸性碱中毒；老年患者多合并心肾功能不全，补碱需监测肾功能及容量负荷，避免加重心衰；妊娠期女性需兼顾胎儿安全，机械通气时避免仰卧位导致膈肌上抬，补碱剂量需减少50%；肾功能不全者禁用AG正常型代谢性酸中毒的氯化铵等药物，需优先利尿排酸。

5.预防与监测：预防重点为早期识别高危因素（如慢性呼吸衰竭患者急性加重、糖尿病酮症），定期监测血气与乳酸水平；控制基础疾病（如哮喘患者规范吸入支气管扩张剂）；避免医源性因素（如利尿剂过量致脱水）。对重症患者需每4~6小时复查血气，调整通气参数及补碱方案，维持pH7.25~7.35为安全范围。