腹部体格检查应该记录哪些内容

视诊观察腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉及胃肠型和蠕动波，触诊评估腹壁紧张度、压痛反跳痛、腹部包块及肝脾肾等脏器触诊情况，叩诊检查腹部叩诊音、肝浊音界和移动性浊音，听诊听肠鸣音及血管杂音（动脉、静脉杂音）。

一、视诊

1.腹部外形：观察腹部是否平坦、膨隆（全腹或局部，区分肥胖、腹水、胃肠胀气、腹腔肿瘤等）或凹陷（全腹或局部，关注手术瘢痕、肌萎缩等影响）。

2.呼吸运动：观察呼吸运动是否对称，正常腹式呼吸，女性多胸式呼吸，男性及儿童多腹式呼吸，腹部疾病可影响呼吸运动。

3.腹壁静脉：查看有无曲张，血流方向（门静脉高压时脐周静脉曲张呈海蛇头样，下腔静脉阻塞时血流自上而下，上腔静脉阻塞时血流自下而上）。

4.胃肠型和蠕动波：观察有无胃肠型（胃型、肠型）及蠕动波，幽门梗阻可见胃蠕动波，肠梗阻可见肠型及蠕动波。

二、触诊

1.腹壁紧张度：评估腹壁紧张程度，正常柔软，腹膜炎时不同程度紧张（急性阑尾炎早期局部紧张，胃穿孔呈板状腹），老年人、衰弱者或肥胖者表现不典型。

2.压痛及反跳痛：逐一按压腹部各象限确定压痛部位，反跳痛为腹膜刺激征表现，压痛反跳痛部位提示病变脏器（右上腹压痛与胆囊、肝脏病变相关，左下腹压痛与结肠、输尿管病变相关），儿童对疼痛敏感度异于成人，需结合其他表现判断。

3.腹部包块：触摸包块位置、大小、形态、质地、活动度及压痛等，包块可能为肿大脏器、肿瘤、炎性包块等，儿童需考虑先天性疾病（如肾母细胞瘤等）。

4.脏器触诊

肝脏触诊：了解右锁骨中线肋下及剑突下肝脏大小、质地、表面情况，儿童肝脏相对较大，正常肋下可触及，需区分病理性增大。

脾脏触诊：测量左锁骨中线肋弓下及甲乙线等脾脏大小，正常不能触及，脾大常见于肝硬化、血液病等，儿童脾大需考虑感染、血液系统疾病等。

肾脏触诊：检查肾脏有无肿大、压痛、移动度等，正常不易触及，肾盂积水、肾肿瘤时可触及，儿童触诊需轻柔操作。

三、叩诊

1.腹部叩诊音：正常大部分区域为鼓音，肝、脾所在部位为浊音或实音，胃肠充气明显时鼓音增强，腹腔积液时可出现移动性浊音。

2.肝浊音界：叩诊肝上界（肺区向下叩至浊音界）和下界（腹部向上叩至浊音界），了解肝脏大小，肝浊音界消失提示胃肠穿孔，扩大见于肝癌、肝脓肿等，缩小见于急性肝坏死、肝硬化等。

3.移动性浊音：腹腔积液超1000ml时可叩出，老年人、低蛋白血症者少量积液可呈阳性，儿童腹腔积液相对少见，需结合其他表现判断。

四、听诊

1.肠鸣音：正常每分钟4-5次，超过10次为亢进（见于肠梗阻等），少于2次/分钟为减弱（见于腹膜炎、低钾血症等），儿童肠鸣音频率快于成人。

2.血管杂音：包括动脉杂音（腹主动脉瘤、肾动脉狭窄时可闻及）和静脉杂音（门静脉高压时脐周静脉杂音），儿童血管杂音相对少见，出现需排查血管病变。