心肌梗死是什么

心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断致心肌严重持久急性缺血坏死的严重心血管疾病，发病机制与冠状动脉粥样硬化等有关，临床表现有疼痛、全身症状、胃肠道症状等，诊断靠心电图和血清心肌坏死标志物，治疗包括一般治疗、解除疼痛等，预防需生活方式调整、控制基础疾病、心理调节和定期体检，不同人群风险不同，需遵预防措施并关注自身状况。

一、发病机制

冠状动脉粥样硬化是最主要的病因，粥样斑块破裂、出血，局部血栓形成，导致冠状动脉血管腔急性闭塞，使得心肌血流供应突然中断，从而引发心肌梗死。此外，休克、脱水、出血、严重心律失常等情况导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便等使心脏负荷明显加重，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足，也可诱发心肌梗死。

二、临床表现

1.疼痛：是最突出的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊为急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2.全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。发热体温一般在38℃左右，持续约一周。

3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。

4.心律失常：多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。

5.低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。

6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32-48%。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰竭表现。

三、诊断方法

1.心电图：特征性改变为新出现Q波导联ST段弓背向上抬高，以及T波倒置。动态演变过程对于诊断也非常重要，起病数小时内可无异常，或出现异常高大两肢不对称的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低。Q波在3-4天内稳定不变，以后70-80%永久存在。在演变过程中ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，数周至数月后T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内恢复。

2.血清心肌坏死标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。CK-MB在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。

四、治疗原则

1.一般治疗：患者需卧床休息，保持环境安静。吸氧，以改善心肌缺氧状况。监测心电图、血压和呼吸，密切观察病情变化。建立静脉通道，保持水、电解质平衡。

2.解除疼痛：可选用哌替啶肌内注射或吗啡皮下注射，疼痛较轻者可用罂粟碱或可待因，或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注。

3.再灌注心肌：是一种积极的治疗措施，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，缩小梗死面积，改善预后。包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓疗法等。

4.消除心律失常：室性心律失常应立即用利多卡因静脉注射，如出现室颤应立即进行电除颤。房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作临时起搏治疗。

5.控制休克：根据休克不同的原因采取相应措施，如补充血容量、应用升压药、血管扩张剂等。

6.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注等。

五、预防措施

1.生活方式调整

合理饮食：保持均衡饮食，减少饱和脂肪、胆固醇和钠盐的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。例如，每日膳食中脂肪提供的热量应少于总热量的30%，饱和脂肪少于10%，胆固醇少于300mg。

适量运动：根据年龄和身体状况进行适当的体育活动，如每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。运动可以帮助控制体重、降低血压、改善血脂水平等。

戒烟限酒：吸烟是心肌梗死的重要危险因素，应坚决戒烟。限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。

2.控制基础疾病

高血压：将血压控制在正常范围内，一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，血压控制目标值应<130/80mmHg。可通过生活方式调整和药物治疗来控制血压。

高血脂：积极治疗高脂血症，使血脂达标。对于高危人群，如已有冠心病的患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<1.8mmol/L以下。可通过饮食控制、运动和药物治疗来调节血脂。

糖尿病：严格控制血糖，使血糖水平接近正常范围。可通过饮食管理、运动和药物治疗（包括胰岛素或口服降糖药）来控制糖尿病。

3.心理调节：保持良好的心态，避免长期处于紧张、焦虑、愤怒等不良情绪中。可通过听音乐、冥想、瑜伽等方式缓解压力。

4.定期体检：定期进行身体检查，包括心电图、血脂、血糖、血压等检查，以便早期发现潜在的心血管问题并及时干预。

不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，心肌梗死的发生风险和表现可能有所不同。例如，老年人群、男性、有吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病病史的人群发生心肌梗死的风险相对较高。在日常生活中，这些人群更应严格遵循上述预防措施，密切关注自身身体状况，一旦出现疑似心肌梗死的症状，应立即就医。