什么是急性下壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死是因冠状动脉供血急剧减少或中断致下壁心肌坏死的类型，由冠状动脉粥样硬化、痉挛等致病因引发，有疼痛、全身、胃肠道、心律失常等临床表现，通过心电图、血清心肌坏死标志物诊断，治疗包括一般、再灌注、药物治疗，预后与多种因素有关，特殊人群预后有差异。

一、定义

急性下壁心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致下壁心肌坏死，是急性心肌梗死的一种类型，下壁心肌主要由右冠状动脉供血，部分由左回旋支供血。

二、病因

1.冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，当血管狭窄基础上发生血流供应进一步减少，如休克、脱水、出血、严重心律失常等情况时，可导致冠状动脉供血急剧减少，引发心肌梗死，这是最常见的病因。

年龄因素：多见于40岁以上的中老年人，随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率逐渐增加，血管弹性下降等因素使血管更易发生狭窄、阻塞等病变。

性别因素：男性发病率高于女性，可能与男性的生活方式、激素水平等因素有关，男性往往有更高的吸烟率、不良饮食习惯等，这些因素易促进冠状动脉粥样硬化的发展。

生活方式因素：长期高脂饮食会使血脂升高，易在冠状动脉内膜下沉积形成粥样斑块；吸烟可损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集和脂质沉积；缺乏运动可导致体重增加、血脂异常等，增加冠状动脉粥样硬化的风险。

病史因素：有高血压病史的患者，血压持续升高会损伤血管内皮，促进粥样硬化形成；糖尿病患者体内代谢紊乱，易导致血管病变，使冠状动脉发生粥样硬化的几率大大增加。

2.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可引起血管突然收缩，导致血管闭塞，使心肌供血急剧减少，从而引发急性下壁心肌梗死，这种情况在有冠状动脉粥样硬化基础的患者中也可能发生，痉挛可能与自主神经功能紊乱、血管内皮功能异常等因素有关。

三、临床表现

1.疼痛：是最突出的症状，多发生于安静时，疼痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。疼痛性质常为压榨性、闷痛或窒息感，可伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。疼痛部位多位于胸骨体下段之后或剑突下，可放射至背部、上腹部等部位，部分患者疼痛可放射至下颌、颈部等。

特殊人群表现：老年患者疼痛症状可能不典型，可能仅表现为上腹部不适、恶心、呕吐等，易被误诊；糖尿病患者发生心肌梗死时，疼痛症状可能不明显，需特别注意。

2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。

年龄因素影响：老年人全身症状相对不典型，发热程度可能较低，白细胞升高等表现也可能不如中青年明显。

3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

生活方式相关：本身有胃肠道基础疾病的患者，下壁心肌梗死时胃肠道症状可能更易被忽视或加重原有胃肠道不适。

4.心律失常：多发生在起病1-2天，以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。常见的心律失常有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，其中房室传导阻滞在急性下壁心肌梗死中较为常见。

病史因素影响：有心脏基础疾病，如心律失常病史的患者，发生急性下壁心肌梗死时心律失常的风险更高，且可能使原有心律失常加重。

四、诊断

1.心电图检查：

特征性改变：面向下壁心肌梗死的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）出现ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成，T波倒置等。

动态演变：起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线，数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波在急性期数周内逐渐变浅，在亚急性期ST段回到基线水平，T波平坦或倒置，慢性期T波可永久性倒置，病理性Q波持续存在。

2.血清心肌坏死标志物：

肌钙蛋白：是诊断急性心肌梗死的重要指标，起病3-4小时后升高，肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）于11-24小时达高峰，7-10天降至正常。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。

五、治疗原则

1.一般治疗：

休息：患者需卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，避免不良刺激。

监测：监测心电图、血压、呼吸等生命体征，密切观察病情变化。

吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度下降的患者给予吸氧，改善心肌缺氧状况。

建立静脉通道：保持静脉通道通畅，以便给药等治疗。

2.再灌注治疗：

溶栓治疗：在发病12小时内，若无禁忌证，可给予溶栓药物，使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于适合的患者，可在发病12小时内进行急诊PCI，通过球囊扩张、支架置入等方法使冠状动脉再通，是目前较理想的再灌注治疗方法。

3.药物治疗：

抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，阿司匹林应尽早嚼服，氯吡格雷也需尽快服用，以抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

抗凝治疗：对于溶栓治疗的患者，可给予肝素等抗凝治疗；对于PCI术后的患者，也需进行一定时间的抗凝治疗。

β受体阻滞剂：无禁忌证时应早期使用，如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，减少心肌梗死面积，改善预后。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有助于改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，如卡托普利、缬沙坦等，在无禁忌证时应尽早使用。

调脂治疗：使用他汀类药物，如阿托伐他汀等，可降低血脂，稳定斑块，减少心血管事件的发生。

六、预后

急性下壁心肌梗死的预后与梗死范围的大小、治疗是否及时有效等因素有关。及时接受再灌注治疗的患者预后相对较好，若治疗不及时或梗死范围较大，可能并发心力衰竭、心律失常、心源性休克等严重并发症，甚至危及生命。康复后患者需长期坚持治疗，改善生活方式，定期复查，以提高生活质量，降低复发风险。

特殊人群预后差异：老年人由于身体机能减退，合并基础疾病较多等原因，预后相对中青年较差；糖尿病患者发生急性下壁心肌梗死时，预后也往往不如非糖尿病患者，更容易出现各种并发症。