心绞痛和心肌梗塞的区别

心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌暂时缺血缺氧的临床综合征，发病与冠状动脉粥样硬化等有关，典型表现为发作性胸痛，辅助检查有心电图等，治疗分发作时和缓解期；心肌梗塞是冠状动脉血供急剧减少致心肌坏死，基本病因多为冠状动脉粥样硬化，疼痛更剧烈持久，有多种临床表现和辅助检查，治疗包括一般治疗、解除疼痛、再灌注等，二者在多方面有不同，需准确鉴别诊断与合理治疗。

心肌梗塞：是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。基本病因大多是冠状动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，如冠状动脉血栓形成、斑块破裂等，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。任何年龄均可发病，但多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性，有家族遗传史、患有冠心病等基础疾病的人群发病风险增加，长期不良生活方式如高脂饮食、缺乏运动等也会增加发病几率。

临床表现

心绞痛：典型表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。

心肌梗塞：疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误认为急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，易被误认为骨关节痛。还可伴有全身症状，如发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等；胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛等；心律失常，多发生在起病1-2天，以24小时内最多见；低血压和休克；心力衰竭等。不同年龄段的患者临床表现可能有一定差异，老年人症状可能不典型，儿童极罕见心肌梗塞，但一旦发生，病情可能进展迅速，需高度警惕。

辅助检查

心绞痛：

心电图：静息时心电图大多正常，发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“伪正常化”）。心电图负荷试验可增加心脏负担以激发心肌缺血，常用活动平板运动试验，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为阳性标准。

动态心电图：连续记录24小时心电图，可发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。

放射性核素检查：利用放射性核素心肌显影可观察心肌血流灌注，诊断心肌缺血部位。常用的有201铊心肌灌注显像，缺血区心肌表现为放射性缺损或稀疏区，再分布显像则可显示缺血区填充。

心肌梗塞：

心电图：特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。动态改变为起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；数日后，ST段回到基线水平，T波平坦或倒置；数周后，T波倒置加深，呈对称性，病理性Q波永久存在。

心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的重要指标。CK-MB在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。cTn起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。cTn是诊断心肌梗死的敏感指标，且特异性很高。

超声心动图：可显示心室壁的运动异常、室壁瘤形成、乳头肌功能失调等，有助于评估心肌梗死的部位、范围及心功能状态。

治疗原则

心绞痛：

发作时的治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。药物治疗可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，可舌下含服，1-2分钟开始起效，约30分钟后作用消失。

缓解期的治疗：去除诱因，使用硝酸酯制剂（如硝酸异山梨酯等）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔等）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平、维拉帕米等）等药物治疗，以减少心绞痛发作次数和改善预后。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）。不同年龄、性别及基础疾病状况的患者，治疗方案需个体化调整，例如老年人使用β受体阻滞剂时需注意心率、血压等变化，女性患者在选择药物时需考虑其特殊的生理状况等。

心肌梗塞：

一般治疗：患者需卧床休息，保持环境安静，吸氧，监测心电图、血压和血氧饱和度等。

解除疼痛：可选用哌替啶、吗啡等药物止痛。

再灌注治疗：包括溶栓治疗和介入治疗。溶栓治疗是通过静脉或冠状动脉内注射溶栓药物，使闭塞的冠状动脉再通；介入治疗主要是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），包括冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架置入术等，能直接开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，是目前治疗心肌梗死最有效的方法之一。

消除心律失常：根据心律失常的类型选用相应的药物，如出现室性心律失常可选用利多卡因，出现缓慢性心律失常可选用阿托品等。

控制休克：采取补充血容量、应用升压药物、血管扩张剂等措施进行治疗。

治疗心力衰竭：主要是应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物治疗。对于不同年龄段的患者，治疗需特别关注其心功能状态及药物的耐受性等，例如儿童心肌梗塞引发心力衰竭时，治疗需更加谨慎，优先考虑非药物干预措施基础上的合适药物选择。

总之，心绞痛和心肌梗塞在定义、发病机制、临床表现、辅助检查及治疗原则等方面均有不同，临床医生需根据患者具体情况进行准确鉴别诊断和合理治疗。