糖尿病酮症酸中毒护理诊断怎么做

糖尿病酮症酸中毒的评估包括健康史（糖尿病病史及诱因）、身体状况（症状如代谢性酸中毒、脱水、神经系统表现，体征如生命体征、腹部体征）、实验室检查（血糖、血酮体、血气分析、电解质）、心理-社会状况（心理状态、社会支持系统），并确定相应护理诊断，如体液不足、组织灌注量改变等及潜在并发症和知识缺乏等问题。

一、健康史评估

1.糖尿病病史

对于有糖尿病基础的患者，需了解糖尿病的类型（1型糖尿病患者更易发生糖尿病酮症酸中毒，因为1型糖尿病患者自身胰岛素分泌绝对不足，在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量等诱因下易诱发）、诊断时间、治疗方案（如是否使用胰岛素、口服降糖药的种类等）。例如，1型糖尿病患者若未规律注射胰岛素，当发生感染等应激情况时，很可能引发糖尿病酮症酸中毒。

对于2型糖尿病患者，要了解病情控制情况，是否存在饮食、运动、药物治疗依从性差等情况，比如患者是否自行减少降糖药物剂量或不控制饮食，这都可能导致血糖控制不佳，进而引发糖尿病酮症酸中毒。

2.诱因评估

感染：是常见诱因，如呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤感染等。不同年龄患者感染的常见部位有所不同，儿童可能更易发生呼吸道感染相关的诱因，而老年人泌尿系统感染相对常见。例如儿童因免疫力相对较低，在季节更替时容易患感冒等呼吸道感染，从而诱发糖尿病酮症酸中毒。要询问患者近期是否有感染症状，如发热、咳嗽、尿频、尿痛等。

胰岛素治疗相关因素：1型糖尿病患者胰岛素用量不足或突然中断胰岛素治疗；2型糖尿病患者在某些情况下需要增加胰岛素用量而未及时调整，如应激状态时。比如患者因外出未携带胰岛素，或自行停止注射胰岛素等情况。

饮食因素：暴饮暴食、过度节食或饮食失调等。例如糖尿病患者短时间内大量摄入高糖食物，会导致血糖急剧升高，引发糖尿病酮症酸中毒；或者严格节食导致机体供能不足，脂肪分解增加，产生大量酮体。

其他诱因：如创伤、手术、妊娠和分娩等。对于妊娠女性，在孕期身体处于特殊的生理状态，发生糖尿病酮症酸中毒时需要特别关注对胎儿的影响；创伤、手术等应激状态会使机体处于应激反应，升高血糖并促进酮体生成。

二、身体状况评估

1.症状评估

代谢性酸中毒表现：患者可有呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮的气味），这是因为酮体中的丙酮经呼吸道排出所致。不同年龄患者呼吸深快的程度可能有所不同，儿童可能呼吸频率增快更明显。

脱水表现：根据脱水程度不同，患者可出现不同表现。轻度脱水时可表现为口干、尿量减少；中度脱水可有皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量显著减少；重度脱水时可出现血压下降、心率加快、四肢厥冷等休克表现。老年人由于机体代偿能力相对较弱，脱水时更容易出现循环衰竭等严重情况。

神经系统表现：早期可表现为头痛、头晕、烦躁不安；随着病情加重可出现嗜睡、昏迷等。儿童神经系统发育尚未完善，发生糖尿病酮症酸中毒时神经系统症状可能更为突出，如嗜睡、意识模糊等情况可能较早出现。

2.体征评估

生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压。感染作为诱因时，患者体温可能升高；脱水时脉搏增快、血压下降；呼吸深快等。

腹部体征：部分患者可有腹部压痛，需与急腹症相鉴别，因为糖尿病酮症酸中毒有时可伴有腹痛，容易被误诊为外科急腹症。

三、实验室检查评估

1.血糖

血糖通常显著升高，一般在16.7-33.3mmol/L，有时可更高。不同年龄患者血糖升高程度可能因个体差异有所不同，但总体都会明显高于正常范围。

2.血酮体

血酮体升高，定性试验呈阳性。血酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸等，检测血酮体对诊断糖尿病酮症酸中毒有重要意义。

3.血气分析

动脉血气分析显示pH降低，二氧化碳结合力降低，提示代谢性酸中毒。通过血气分析可以明确酸中毒的程度，为治疗提供依据。

4.电解质

血钾：在疾病早期，由于患者脱水、血液浓缩等因素，血钾可能正常或偏高；随着补液、胰岛素治疗等，血钾会逐渐下降。儿童在治疗过程中更要密切监测血钾变化，因为血钾异常对儿童心脏等重要器官功能影响较大。血钠、血氯等也可出现异常，如血钠可能降低或正常，血氯一般降低等。

四、心理-社会状况评估

1.心理状态

患者可能因突然发病、病情较重而产生恐惧、焦虑情绪。尤其是糖尿病患者长期患病，对疾病复发及预后担忧，心理压力更大。儿童患者可能因身体不适、对住院环境不熟悉等产生不安情绪，家长则可能因孩子病情而焦虑、紧张。

2.社会支持系统

了解患者的家庭支持情况，如家人对糖尿病知识的了解程度、能否在患者治疗和康复过程中给予经济和情感支持。对于独居患者或家庭支持系统薄弱的患者，需要考虑社区或社会资源能否提供帮助，例如是否有社区医疗人员能定期随访、提供健康指导等。

五、护理诊断确定

1.体液不足：与酮症酸中毒时大量失水有关。根据患者脱水程度制定补液计划，儿童补液时要注意速度和量的控制，避免过快过多补液导致心力衰竭等并发症，老年人补液也要密切观察心肺功能，防止补液过量。

2.组织灌注量改变：与脱水、酸中毒导致微循环障碍有关。通过监测生命体征、尿量等指标评估组织灌注情况，及时调整治疗方案，保证重要脏器的血液灌注。

3.营养失调：低于机体需要量：与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。在病情允许时，根据患者的营养状况制定合理的饮食计划，儿童要保证足够的营养摄入以满足生长发育需求，老年人则要注意营养均衡且易于消化吸收。

4.潜在并发症：休克、脑水肿（儿童多见）、低血糖等：对于休克，要密切监测血压、尿量等，一旦出现休克表现及时采取抗休克措施；儿童发生脑水肿的风险相对较高，要密切观察患儿的意识、瞳孔等变化，早期发现脑水肿迹象并及时处理；在治疗过程中要警惕低血糖的发生，尤其是在胰岛素治疗后，要监测血糖变化，及时调整胰岛素用量或补充葡萄糖。

5.知识缺乏：缺乏糖尿病酮症酸中毒相关知识：无论是患者还是家属，都需要进行糖尿病相关知识的健康宣教，包括疾病的诱因、预防、治疗、自我监测等方面的知识，儿童患者的家属要承担起主要的教育责任，向患儿讲解相关知识，帮助患儿配合治疗和康复。