病情描述：产后出血最常见的病因
副主任医师 中国医学科学院肿瘤医院
产后出血最常见病因是子宫收缩乏力（占比70%~80%），核心机制为子宫肌细胞能量代谢障碍或肌纤维过度拉伸导致收缩力下降，其他病因包括胎盘因素（滞留、残留）、软产道损伤（宫颈裂伤、阴道壁血肿）及凝血功能障碍（原发性血液系统疾病或继发性DIC）。高危人群需提前评估并干预，如产后出血史者备血、多胎妊娠者监测子宫收缩、贫血者纠正血红蛋白；特殊场景中剖宫产需检查子宫切口，羊水栓塞立即启动多学科抢救。临床处理分三级：一级为按摩子宫（减少出血30%~50%）联合缩宫素（10IU肌注或20IU静滴）；二级用前列腺素类药物（卡前列素氨丁三醇有效率85%）或宫腔球囊填塞（成功率90%）；三级采取子宫动脉结扎（保留生育功能）或子宫切除术（死亡率1%~2%）。特殊人群中高龄产妇（≥35岁）风险增加1.5倍，瘢痕子宫者需评估子宫破裂风险，合并心脏病者需心电监护，低体重儿产妇（胎儿＜2500g）因胎盘功能不足可能增加出血风险。
产后出血最常见病因是子宫收缩乏力（占比70%~80%），核心机制为子宫肌细胞能量代谢障碍或肌纤维过度拉伸导致收缩力下降，其他病因包括胎盘因素（滞留、残留）、软产道损伤（宫颈裂伤、阴道壁血肿）及凝血功能障碍（原发性血液系统疾病或继发性DIC）。高危人群需提前评估并干预，如产后出血史者备血、多胎妊娠者监测子宫收缩、贫血者纠正血红蛋白；特殊场景中剖宫产需检查子宫切口，羊水栓塞立即启动多学科抢救。临床处理分三级：一级为按摩子宫（减少出血30%~50%）联合缩宫素（10IU肌注或20IU静滴）；二级用前列腺素类药物（卡前列素氨丁三醇有效率85%）或宫腔球囊填塞（成功率90%）；三级采取子宫动脉结扎（保留生育功能）或子宫切除术（死亡率1%~2%）。特殊人群中高龄产妇（≥35岁）风险增加1.5倍，瘢痕子宫者需评估子宫破裂风险，合并心脏病者需心电监护，低体重儿产妇（胎儿＜2500g）因胎盘功能不足可能增加出血风险。
一、产后出血最常见的病因及核心机制
产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml（剖宫产≥1000ml），其最常见病因可归纳为四大类，其中子宫收缩乏力占比最高，约占70%~80%。具体病因及机制如下：
1.子宫收缩乏力
1.1全身性因素：产妇精神紧张、过度疲劳或合并慢性疾病（如妊娠期高血压、贫血）时，子宫肌细胞能量代谢障碍，导致收缩力下降。研究显示，贫血产妇产后出血风险较正常产妇增加2.3倍（WHO，2020）。
1.2产科因素：产程延长（初产妇＞12小时）、多胎妊娠、羊水过多等使子宫肌纤维过度拉伸，收缩功能受损。双胎妊娠产妇产后出血风险较单胎增加1.8倍（ACOG，2021）。
1.3药物影响：过量使用硫酸镁、镇静剂或麻醉剂可能抑制子宫收缩。
2.胎盘因素
2.1胎盘滞留：胎盘未在30分钟内自然剥离，常见于产程延长、子宫收缩乏力或胎盘植入。胎盘植入发生率随剖宫产次数增加而上升，第三次剖宫产者胎盘植入风险达3.3%（Lancet，2019）。
2.2胎盘残留：部分胎盘或胎膜残留影响子宫收缩，导致持续出血。超声检查可发现残留组织，残留量＞50g时出血风险显著升高。
3.软产道损伤
3.1宫颈裂伤：多见于急产、胎儿过大或阴道助产（如产钳、胎头吸引术），裂伤延伸至子宫下段时出血量可达1000ml以上。
3.2阴道壁血肿：多因产道压迫或手术操作损伤血管，血肿直径＞5cm时需紧急处理。
4.凝血功能障碍
4.1原发性：产妇本身存在血液系统疾病（如血小板减少症、血友病），凝血因子缺乏导致出血不止。
4.2继发性：多由产科并发症引发，如羊水栓塞（发生率1/8000~1/80000）可激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），死亡率高达60%（NEJM，2020）。
二、高危人群及特殊场景的预防策略
1.高危人群管理
1.1有产后出血史者：再次妊娠时需提前评估子宫收缩功能，必要时在分娩前备血或使用缩宫素。
1.2多胎妊娠或羊水过多者：产程中密切监测子宫收缩频率及强度，第二产程延长时及时干预。
1.3合并妊娠期高血压或贫血者：孕晚期需纠正贫血（血红蛋白≥110g/L），控制血压（＜140/90mmHg）。
2.特殊场景应对
2.1剖宫产术后：术中需检查子宫切口是否延裂，缝合时注意止血彻底。
2.2羊水栓塞：立即启动多学科抢救，包括抗过敏、纠正凝血功能障碍及子宫切除（必要时）。
三、临床处理原则及证据支持
1.一级处理：按摩子宫+缩宫素
1.1手法按摩：双手按压子宫底部，刺激子宫收缩，可减少出血量30%~50%（Cochrane，2021）。
1.2缩宫素：10IU肌注或20IU静脉滴注，半衰期短（1~6分钟），需持续给药。
2.二级处理：药物及器械干预
2.1前列腺素类药物：卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）可增强子宫收缩，对缩宫素无效者有效率达85%。
2.2宫腔球囊填塞：适用于子宫收缩乏力或胎盘因素出血，填塞后24小时取出，成功率约90%。
3.三级处理：手术干预
3.1子宫动脉结扎：适用于子宫下段出血，可降低子宫血供，保留生育功能。
3.2子宫切除术：作为最后手段，适用于无法控制的出血或凝血功能障碍，死亡率约1%~2%。
四、特殊人群的注意事项
1.高龄产妇（≥35岁）：子宫肌层弹性下降，产后出血风险增加1.5倍，需加强产程监测。
2.瘢痕子宫产妇：剖宫产史者子宫切口愈合不良风险高，再次妊娠时需评估子宫破裂风险。
3.合并心脏病产妇：产后出血可能导致心输出量骤降，需在心电监护下处理，避免使用血管活性药物。
4.低体重儿产妇（胎儿＜2500g）：多与宫内生长受限相关，胎盘功能不足可能增加出血风险。