什么是主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全是心脏瓣膜病，病因有先天性（如二叶畸形）、后天性（风湿性、感染性心内膜炎、主动脉扩张、老年性退变），病理生理是左心室容量负荷增加、血流动力学改变，临床表现早期可无症状，进展期有呼吸困难等症状及心脏杂音等体征，诊断靠超声心动图等，治疗分内科（生活方式调整、药物）和外科（主动脉瓣置换术）。

一、定义

主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣在心脏舒张期时不能正常关闭，导致血液从主动脉反流回左心室的一种心脏瓣膜病。正常情况下，心脏收缩时主动脉瓣开放，左心室的血液泵入主动脉；心脏舒张时，主动脉瓣关闭，防止主动脉内的血液逆流回左心室。当主动脉瓣出现病变时，如瓣膜结构异常、瓣环扩大等，就会出现关闭不全的情况。

二、病因

1.先天性因素

某些先天性心脏发育异常可导致主动脉瓣关闭不全，例如先天性主动脉瓣二叶畸形，约占先天性心脏病的1-2%，由于主动脉瓣结构异常，在生长发育过程中容易出现关闭不全的情况，这种情况在儿童和青少年中可能被发现，男性发病相对较多。

2.后天性因素

风湿性心脏病：是引起主动脉瓣关闭不全的常见原因之一。风湿热会导致主动脉瓣的炎症、纤维化和钙化，影响瓣膜的正常关闭功能，在中青年人群中较为常见，女性发病可能与自身免疫等因素有关。

感染性心内膜炎：细菌等病原体感染主动脉瓣，破坏瓣膜组织，导致瓣膜关闭不全。任何年龄段都可能发生，有静脉药瘾史等高危因素的人群更容易患病。

主动脉扩张：如马方综合征，患者的主动脉中层囊性坏死，导致主动脉扩张，瓣环扩大，引起主动脉瓣关闭不全。马方综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，男女均可发病，患者往往还伴有骨骼、眼等多系统的异常表现。

老年性退行性变：随着年龄的增长，主动脉瓣出现退行性改变，瓣叶钙化、变硬，影响关闭功能，多见于老年人。

三、病理生理变化

1.左心室容量负荷增加

在心脏舒张期，主动脉内的血液反流回左心室，使得左心室需要接受来自肺静脉回流的血液以及反流的主动脉血液，导致左心室舒张末期容量增加。长期的容量负荷增加会使左心室逐渐扩张，早期通过心肌肥厚来代偿，以维持正常的心功能，但随着病情进展，心肌代偿能力逐渐受限，左心室收缩功能可能会下降。

2.血流动力学改变

主动脉舒张压降低，因为主动脉内的血液反流，使得舒张压明显下降，这会影响冠状动脉的灌注，因为冠状动脉是在舒张压时获得血液供应的，舒张压降低可能导致心肌缺血。同时，左心室的前负荷增加，可能引起肺循环淤血等表现，如呼吸困难等症状，在活动后可能会加重。

四、临床表现

1.症状

早期：患者可能没有明显症状，或者仅有轻微的心悸、心前区不适等。因为早期左心室的代偿机制可以维持正常的心脏功能，患者可能在体检时偶然发现心脏杂音而被诊断。

进展期：随着病情的发展，患者会出现劳力性呼吸困难，这是由于左心功能不全导致肺淤血引起的，活动时身体需要更多的氧气供应，而肺淤血影响了气体交换，导致呼吸困难。随着病情进一步加重，可能出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭的表现。还可能出现心绞痛，这是因为冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧引起的，尤其在运动或情绪激动时容易发作。部分患者还可能出现头晕、乏力等症状，这与主动脉舒张压降低导致脑灌注不足有关。

2.体征

心脏杂音：典型的主动脉瓣关闭不全可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。在胸骨左缘第3、4肋间听诊最清楚。此外，还可能有周围血管征，如水冲脉（脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落）、毛细血管搏动征（用手指轻压患者指甲床末端，或轻压口唇黏膜，可见到红白交替的节律性微血管搏动）、股动脉枪击音等，这些周围血管征是由于主动脉舒张压降低，脉压差增大引起的。

五、诊断方法

1.超声心动图

是诊断主动脉瓣关闭不全的重要检查方法。可以明确主动脉瓣的形态、结构，测量瓣口反流的程度等。通过超声心动图能够看到主动脉瓣关闭时出现反流束，还可以评估左心室的大小、射血分数等心功能指标。例如，能够准确测量左心室舒张末期内径等参数，对于评估病情的严重程度有重要意义，在各个年龄段的患者中都可以进行该项检查，儿童患者也可以通过超声心动图清晰地观察心脏结构和血流情况。

2.X线检查

可以看到左心室增大，主动脉结扩张等表现。在慢性主动脉瓣关闭不全时，左心室明显增大，心影呈靴形（主动脉型心）。对于判断心脏的大小和形态有一定帮助，但不如超声心动图准确。

3.心电图检查

可能出现左心室肥厚、劳损的表现，如电轴左偏、ST-T改变等。但心电图检查对于主动脉瓣关闭不全的特异性不如超声心动图，需要结合其他检查综合判断。

六、治疗原则

1.内科治疗

生活方式调整：患者应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，预防感染，因为感染可能会加重病情。对于有心力衰竭表现的患者，要限制钠盐摄入，以减轻心脏的负荷。

药物治疗：针对心力衰竭的患者，可使用利尿剂减轻肺淤血和外周水肿；使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物改善心室重构，延缓病情进展。但药物治疗主要是缓解症状，不能从根本上解决主动脉瓣关闭不全的问题。

2.外科治疗

主动脉瓣置换术：是治疗主动脉瓣关闭不全的主要手术方法。对于有症状的主动脉瓣关闭不全患者，尤其是左心室已经明显扩大、心功能受损的患者，需要考虑进行主动脉瓣置换术。手术可以置换病变的主动脉瓣，恢复瓣膜的正常功能。对于不同年龄段的患者，手术的适应证和风险评估有所不同，例如儿童患者进行主动脉瓣置换术需要充分考虑手术的创伤和术后的长期效果，要选择合适的瓣膜类型，如生物瓣或机械瓣等，生物瓣不需要长期抗凝，但存在使用寿命的问题；机械瓣需要长期抗凝，但耐久性较好。