什么是心包炎

心包炎是心包因多种因素致急性炎症反应，病因分感染性（病毒、细菌等）和非感染性（自身免疫病、肿瘤等），症状有胸痛、呼吸困难等，体征有心包摩擦音等，检查有心电图、超声心动图等，诊断结合症状体征及检查，鉴别需与急性心肌梗死、胸膜炎等区分，治疗分病因和对症，病因治针对不同病因，对症治处理心包积液和胸痛等。

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生的急性炎症反应和心包脏层与壁层的炎症性疾病。

一、病因

1.感染性因素

病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等，是引起心包炎较常见的原因，多见于儿童及青少年，病毒可直接侵袭心包，也可因感染后发生自身免疫反应而致病。

细菌：结核分枝杆菌引起的结核性心包炎在感染性心包炎中也较为重要，常见于有结核病史或接触史的人群，老年人患结核性心包炎时临床表现可能不典型。

其他病原体：如真菌、寄生虫等，相对少见，免疫功能低下的人群更容易受其影响。

2.非感染性因素

自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，多见于育龄女性，自身免疫性疾病导致机体免疫系统攻击心包组织引发炎症，不同自身免疫性疾病引起心包炎的机制略有不同，系统性红斑狼疮是由于自身抗体形成沉积于心包所致。

肿瘤：原发性或转移性肿瘤侵犯心包，原发性心包肿瘤少见，转移性肿瘤较多见，如肺癌、乳腺癌等转移至心包，肿瘤患者在疾病过程中可能出现心包炎相关症状。

物理因素：胸部创伤、心脏手术等，胸部受到严重撞击等创伤或进行心脏相关手术时，可能直接损伤心包引发炎症，心脏手术后患者发生心包炎的风险相对较高，尤其在术后早期。

化学因素：某些药物（如肼屈嗪、普鲁卡因胺等）、放射性治疗等，使用某些特定药物或接受放射性治疗的患者，可能因药物或射线对心包的刺激引发炎症，长期使用肼屈嗪的患者需警惕药物性心包炎的发生。

二、临床表现

1.症状

胸痛：是心包炎常见症状，疼痛性质多为尖锐性，与呼吸运动相关，可因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，疼痛部位可在心前区，放射至颈部、左肩等部位，不同病因引起的心包炎胸痛特点略有差异，结核性心包炎的胸痛相对较轻。

呼吸困难：是心包积液时最突出的症状，患者可表现为呼吸浅快，严重时可呈端坐呼吸、身体前倾等，儿童及青少年患者发生呼吸困难时可能会烦躁不安，因为其表达能力相对有限，主要通过身体姿态来体现呼吸困难。

其他症状：感染性心包炎患者常伴有发热、乏力等全身症状，结核性心包炎患者还可能有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；非感染性心包炎患者根据病因不同还可能有原发病的相应表现，如系统性红斑狼疮患者可能有面部红斑、口腔溃疡等表现。

2.体征

心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显，坐位前倾、深吸气时更明显，儿童及青少年患者听到心包摩擦音时需及时评估病情。

心包积液体征：大量心包积液时可出现心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音低而遥远，还可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时又恢复原状，大量心包积液对儿童循环系统影响较大，可能导致血压下降等情况。

三、检查方法

1.心电图：可见ST段抬高，弓背向下，T波高尖，随后ST段回到基线，T波逐渐平坦或倒置，心包积液时可出现低电压、QRS波群低电压等表现，儿童进行心电图检查时需注意电极放置的准确性以保证结果可靠。

2.超声心动图：是诊断心包积液简便、可靠的方法，可发现心包腔内无回声区，明确积液量的多少，还能评估心脏的舒张功能等，对于儿童心包积液的监测非常重要，能及时发现积液变化情况。

3.X线检查：少量心包积液时X线检查无明显异常，中到大量心包积液时可见心影向两侧扩大，呈烧瓶样，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象，儿童X线检查时要注意辐射剂量的控制。

4.心包穿刺：可明确心包积液的性质，有助于病因诊断，同时可缓解大量心包积液引起的压迫症状，对于病因不明确的心包炎患者可能需要进行心包穿刺检查，操作时需严格遵循无菌等操作规范。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的症状（如胸痛、呼吸困难等）、体征（如心包摩擦音、心包积液体征等）以及相关检查（心电图、超声心动图等）可初步诊断心包炎，再结合病因相关检查进一步明确病因，如结核性心包炎需进行结核菌素试验、心包积液结核菌检查等，自身免疫性心包炎需检测自身抗体等。

2.鉴别诊断

急性心肌梗死：急性心肌梗死也可出现胸痛症状，但疼痛性质多为压榨性、闷痛等，与呼吸无关，心电图表现有ST段抬高呈弓背向上，心肌坏死标志物升高，而心包炎心电图ST段抬高是弓背向下，心肌坏死标志物一般正常，可据此鉴别，儿童急性心肌梗死相对少见，但也需注意与心包炎鉴别。

胸膜炎：胸膜炎也可出现胸痛及呼吸困难，但其胸痛与呼吸关系不如心包炎密切，胸膜炎时肺部可闻及胸膜摩擦音，而心包炎是心包摩擦音，超声心动图可发现有无心包积液，胸膜炎一般无心包积液，可通过这些进行鉴别。

五、治疗原则

1.病因治疗：针对不同病因进行相应治疗，如感染性心包炎根据病原体选用合适的抗感染药物，结核性心包炎需进行规范的抗结核治疗，疗程较长；自身免疫性心包炎可使用免疫抑制剂等治疗原发病。

2.对症治疗

心包积液的处理：少量心包积液可自行吸收，只需针对原发病治疗；中到大量心包积液引起心脏压塞时需进行心包穿刺引流等操作缓解症状，儿童进行心包穿刺时要特别小心，密切监测生命体征。

胸痛的处理：可使用非甾体抗炎药缓解胸痛症状，如布洛芬等，但需注意儿童使用非甾体抗炎药的剂量和禁忌证。