什么是肺动脉高压

肺动脉高压是罕见严重心血管疾病静息状态下右心导管检查测得平均肺动脉压≥mmHg可诊断，发病机制有肺血管重构（内皮细胞功能紊乱致平衡打破及平滑肌细胞异常增殖）和血流动力学改变（肺血管阻力增加致右心肥厚扩张终至右心衰竭），临床表现有呼吸困难等症状及肺动脉瓣区第二心音亢进等体征，分类包括动脉性、左心疾病相关性、肺部疾病和或低氧相关性、慢性血栓栓塞性及其他原因相关性肺动脉高压，诊断方法有初步评估（病史采集、体格检查）和辅助检查（心电图、胸部X线、超声心动图、右心导管检查），对不同人群有不同影响及注意事项如儿童影响生长发育、女性妊娠风险大、老年常合并基础疾病需综合考虑用药等。

一、定义

肺动脉高压是一种罕见且严重的心血管系统疾病，指肺动脉压力异常升高的病理状态。正常肺动脉压力范围有一定界定，静息状态下右心导管检查测得平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg可诊断为肺动脉高压。

二、发病机制

1.肺血管重构

内皮细胞功能紊乱是重要起始因素，正常内皮细胞可分泌前列环素等舒血管物质和内皮素-1等缩血管物质，维持平衡。当内皮细胞受损时，这种平衡被打破，缩血管物质分泌增多，如内皮素-1水平升高，会促进血管平滑肌细胞增殖、迁移，导致肺血管壁增厚、管腔狭窄。

平滑肌细胞异常增殖也是关键环节，多种信号通路参与其中，例如转化生长因子-β（TGF-β）信号通路，它可刺激平滑肌细胞增殖，促使肺血管重构进一步发展。

2.血流动力学改变

肺血管阻力增加是核心血流动力学变化。由于肺血管重构等因素，肺血管阻力升高，右心需要更大的压力来将血液泵入肺动脉，长期会导致右心室肥厚、扩张，最终可能发展为右心衰竭。

三、临床表现

1.症状表现

呼吸困难：是最常见的早期症状，多在活动后出现，随着病情进展，休息时也可发生。这是因为肺血管阻力增加，肺通气/血流比例失调，导致机体缺氧，活动时氧耗增加，从而出现呼吸困难加重。

乏力：由于心输出量减少，组织灌注不足，患者常感到全身乏力，活动耐力下降。

胸痛：可表现为劳力性胸痛，可能与右心室肥厚、心肌缺血有关。

晕厥：部分患者可出现晕厥，多在活动后发生，是由于肺循环阻力增加，心输出量突然减少，脑供血不足所致。

右心衰竭表现：病情晚期可出现右心衰竭症状，如腹胀、下肢水肿、肝大等，这是因为右心功能不全，体循环淤血引起。

2.体征表现

肺动脉瓣区第二心音亢进（P2亢进），是由于肺动脉压力升高，肺动脉瓣关闭有力所致。

三尖瓣区可闻及收缩期杂音，是因为右心室扩大，三尖瓣相对性关闭不全引起。

四、分类

1.动脉性肺动脉高压

包括特发性肺动脉高压，病因不明，可能与遗传、自身免疫等因素有关；家族性肺动脉高压，有家族遗传倾向，存在特定的基因变异；药物和毒物相关性肺动脉高压，如应用食欲抑制剂等药物可引起；结缔组织病相关性肺动脉高压，如系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病可继发肺动脉高压。

2.左心疾病相关性肺动脉高压

由左心衰竭、左心瓣膜病等左心疾病引起。左心功能不全时，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，进而导致肺动脉压力升高。

3.肺部疾病和（或）低氧相关性肺动脉高压

慢性阻塞性肺疾病是常见病因，长期慢性缺氧导致肺血管收缩、重构，引起肺动脉高压；间质性肺疾病也可因肺组织病变、气体交换障碍等导致肺动脉高压。

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

是由于肺动脉内血栓形成及栓塞，未完全溶解或再发血栓，导致肺血管阻力进行性增加，引起肺动脉高压。

5.其他原因相关性肺动脉高压

包括血液系统疾病（如慢性溶血性贫血）、系统性疾病（如结节病）等引起的肺动脉高压。

五、诊断方法

1.初步评估

详细的病史采集，包括症状出现的时间、诱因、家族史等。例如询问患者是否有结缔组织病病史、药物服用史等。

体格检查，重点检查心肺体征，如是否有P2亢进、三尖瓣区杂音等。

2.辅助检查

心电图：可发现右心室肥厚、劳损等改变，如电轴右偏、右心室高电压等。

胸部X线：可见肺动脉段突出、右心室增大等表现，但缺乏特异性。

超声心动图：是筛查肺动脉高压的重要无创检查方法，可通过测量右心室收缩压等指标初步评估肺动脉压力。一般认为，三尖瓣反流速度可用于估测肺动脉收缩压，公式为4V2+10（V为三尖瓣反流速度），若收缩压≥36mmHg需考虑肺动脉高压可能。

右心导管检查：这是诊断肺动脉高压的金标准，可直接测量肺动脉压力、心输出量等指标，明确肺动脉高压的程度和血流动力学状态。

六、对不同人群的影响及注意事项

1.儿童患者

儿童肺动脉高压相对少见，但一旦发病可能影响生长发育。儿童患者可能因呼吸困难影响活动，导致生长迟缓。在诊断和治疗中，需特别注意药物的儿童适用性，优先考虑非药物干预措施，如针对先天性心脏病相关肺动脉高压的手术治疗等，且要密切监测儿童的心肺功能和生长发育指标。

2.女性患者

女性肺动脉高压患者在妊娠期间可能面临更大风险，因为妊娠会增加心肺负担，可能导致肺动脉高压病情加重。妊娠前需对病情进行评估，根据肺动脉高压的严重程度决定是否适宜妊娠，妊娠过程中需密切监测母亲和胎儿的情况。

3.老年患者

老年肺动脉高压患者常合并其他基础疾病，如冠心病、高血压等。在诊断时要注意与这些基础疾病引起的心肺症状相鉴别。治疗时需综合考虑多种基础疾病的用药情况，避免药物之间的相互不良作用，同时要关注老年患者的耐受性，调整治疗方案时更加谨慎。