病情描述：心脏支架适应症
副主任医师 西安交通大学第一附属医院
心脏支架适应症包括急性冠状动脉综合征（STEMI患者需在发病12小时内完成PCI，高危NSTE-ACS患者需在24~48小时内完成介入治疗）、稳定性冠心病（显著冠状动脉狭窄及药物治疗无效的心绞痛）、特殊病变类型（左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变）；特殊人群适应症需调整，老年患者需评估出血风险和认知功能，糖尿病患者优先选择特定支架并严格控制血糖和LDL-C，肾功能不全患者需减少对比剂用量并使用等渗对比剂；禁忌症包括绝对禁忌症（未控制的感染性心内膜炎、活动性出血、对比剂过敏、LVEF＜30%且无血运重建指征、预期生存期＜1年）和相对禁忌症（严重钙化病变需旋磨治疗但无设备支持、合并严重外周血管疾病无法建立介入通路、预期依从性差）。
一、心脏支架的适应症分类及具体指征
1.急性冠状动脉综合征相关适应症
1.1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
STEMI患者需在发病12小时内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心脏支架植入是核心环节。研究显示，与单纯球囊扩张相比，支架植入可使再狭窄率从30%~50%降至10%~20%，显著降低1年内死亡风险（RR0.72，95%CI0.65~0.80）。对于合并心源性休克或持续胸痛的患者，即使发病超过12小时，仍建议行急诊PCI。
1.2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
高危NSTE-ACS患者（如GRACE评分＞140分）需在24~48小时内完成介入治疗。支架植入可降低30天内死亡或心肌梗死风险（OR0.68，95%CI0.52~0.89）。对于中危患者，需根据肌钙蛋白水平、心电图动态改变及冠状动脉病变复杂程度决定治疗时机。
2.稳定性冠心病适应症
2.1.显著冠状动脉狭窄
当冠状动脉造影显示主要血管直径狭窄≥70%，或左主干狭窄≥50%时，支架植入可改善运动耐量并减少心绞痛发作。SYNTAX试验表明，对于复杂病变（SYNTAX评分≥33分），支架植入联合药物治疗的5年全因死亡率（15.2%vs17.8%）和主要不良心血管事件（MACE）发生率（36.9%vs41.8%）均优于单纯药物治疗。
2.2.药物治疗无效的心绞痛
对于规范药物治疗（包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂）后仍频繁发作（每周＞2次）的劳力型心绞痛患者，支架植入可使加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级降低≥1级。研究显示，此类患者支架植入后1年无症状生存率可达85%~90%。
3.特殊病变类型适应症
3.1.左主干病变
左主干狭窄≥50%且合并其他血管病变时，支架植入可降低5年死亡率（10.2%vs15.3%）。对于解剖结构适合的患者，药物洗脱支架（DES）的长期预后优于冠状动脉旁路移植术（CABG），但需严格评估SYNTAX评分（≤22分时支架植入更优）。
3.2.分叉病变
主支血管直径≥2.5mm且分支血管直径≥2.0mm的分叉病变，采用双支架技术（如T支架、Crush支架）可使分支血管再狭窄率降至15%~20%。研究显示，与单支架技术相比，双支架技术可降低分支血管闭塞风险（OR0.35，95%CI0.18~0.67）。
3.3.慢性完全闭塞病变（CTO）
对于症状性CTO（如反复心绞痛、缺血性心肌病），支架植入可使心绞痛缓解率达70%~80%。J-CTO评分≤1分的病变成功率可达90%以上，而评分≥3分的病变需结合腔内影像学指导。
二、特殊人群适应症调整
1.老年患者（≥75岁）
老年患者支架植入需评估出血风险（HAS-BLED评分）和认知功能。对于合并慢性肾脏病（eGFR＜30ml/min/1.73m2）的患者，优先选择生物可吸收支架（BVS）或钴铬合金支架，以减少对比剂肾病风险。研究显示，老年患者支架植入后30天死亡风险（3.2%vs1.8%）和出血风险（5.7%vs3.1%）均高于年轻患者，需缩短双联抗血小板治疗（DAPT）疗程至3~6个月。
2.糖尿病患者
糖尿病患者支架内再狭窄风险是非糖尿病患者的2~3倍。对于合并糖尿病的复杂病变，优先选择依维莫司洗脱支架（EES）或佐他莫司洗脱支架（ZES），可使靶病变血运重建（TLR）率降至8%~10%。研究显示，糖尿病患者支架植入后需严格控制血糖（HbA1c＜7%）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C＜1.4mmol/L），以降低MACE风险。
3.肾功能不全患者
慢性肾脏病（CKD）3~5期患者支架植入后对比剂肾病发生率可达10%~15%。对于eGFR＜45ml/min/1.73m2的患者，需减少对比剂用量（＜3.7ml/kg）并使用等渗对比剂。研究显示，此类患者支架植入后1年死亡率（18.6%vs9.2%）和MACE发生率（32.4%vs19.8%）均高于肾功能正常患者，需加强术后随访。
三、禁忌症与相对禁忌症
1.绝对禁忌症
包括未控制的感染性心内膜炎、活动性出血（如消化道溃疡、颅内出血）、对比剂过敏且无法预处理、左心室射血分数（LVEF）＜30%且无血运重建指征、预期生存期＜1年（如晚期恶性肿瘤）。
2.相对禁忌症
包括严重钙化病变需旋磨治疗但无设备支持、合并严重外周血管疾病无法建立介入通路、预期依从性差（如精神疾病、药物滥用）。对于此类患者，需多学科会诊评估风险获益比。