病情描述：降压药的原理
主任医师 北京大学人民医院
降压药有不同作用原理分类及机制，包括利尿剂类通过减少血容量降压、RAAS抑制剂（ACEI抑制血管紧张素转换酶、ARB阻断受体）降压、CCB阻滞钙通道降压、β受体阻滞剂通过阻断受体降压，且在不同临床场景有不同体现，如高血压合并心力衰竭、高血压合并糖尿病、老年高血压时各有相应适用及需注意的用药情况。
一、降压药的不同作用原理分类及机制
（一）利尿剂类降压药
1.作用机制：主要通过促进肾脏排尿，减少血容量来降低血压。例如噻嗪类利尿剂，它能抑制肾小管对钠和氯的重吸收，使钠、水排泄增多，进而降低细胞外液和血容量，发挥降压作用。一般来说，小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）对轻、中度高血压有良好的降压效果，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，但对于痛风患者需慎用，因为可能会影响尿酸代谢，导致血尿酸升高。
2.对不同人群的影响：老年患者使用时要注意监测血钾等电解质情况，因为长期使用可能导致低钾血症等电解质紊乱；对于有糖尿病的患者，可能会影响血糖、血脂代谢，需要密切关注血糖、血脂水平的变化。
（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
作用机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的降解，从而发挥扩张血管、降低血压的作用。例如卡托普利，它可以用于各型高血压，尤其对伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等并发症的高血压患者有较好的益处。但这类药物可能会引起干咳等不良反应，尤其是女性患者相对更易出现；对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。
对不同人群的影响：对于老年患者，使用时要注意监测肾功能，因为ACEI可能会导致肾功能恶化；糖尿病患者使用时需定期监测血钾和血肌酐水平，防止出现高钾血症和肾功能损害加重的情况。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ受体（AT）的结合，从而拮抗血管紧张素Ⅱ的缩血管作用，产生降压效应。常见药物如氯沙坦，其降压效果平稳，不良反应相对较少，一般不会引起干咳。ARB适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者，也可用于高血压合并糖尿病肾病、心力衰竭等患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者同样禁用。
对不同人群的影响：老年患者使用时同样需要关注肾功能和血钾情况；对于糖尿病患者，ARB有助于保护肾功能，延缓糖尿病肾病的进展，但也需要定期监测相关指标。
（三）钙通道阻滞剂（CCB）
1.作用机制：主要通过阻滞电压依赖性钙通道，抑制细胞外钙离子内流，使血管平滑肌细胞内钙离子浓度降低，导致血管舒张，血压下降。例如硝苯地平，分为短效和长效制剂，长效制剂如硝苯地平控释片作用持续时间长，能平稳降压。CCB对各种程度的高血压均有降压作用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛等患者。
对不同人群的影响：老年患者使用时要注意可能出现的外周水肿等不良反应，一般小剂量开始使用可减少水肿发生；对于心力衰竭患者，某些二氢吡啶类CCB（如硝苯地平）可能会增加心力衰竭患者的住院风险，使用时需谨慎评估。
（四）β受体阻滞剂
1.作用机制：通过阻断心脏β受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心输出量，从而降低血压；同时还能抑制肾素释放，发挥降压作用。例如美托洛尔，适用于不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者、合并心绞痛或心肌梗死的患者。但对于支气管哮喘患者、严重心动过缓患者禁用；糖尿病患者使用时可能会掩盖低血糖症状，需要注意。
对不同人群的影响：老年患者使用时要密切监测心率和心脏功能；对于有呼吸系统疾病的患者，使用β受体阻滞剂需非常谨慎，因为可能会诱发哮喘发作；糖尿病患者使用时要加强血糖监测，防止低血糖症状被掩盖而延误处理。
二、降压药作用原理在不同临床场景的体现
（一）高血压合并心力衰竭
1.对于高血压合并心力衰竭的患者，利尿剂可以减轻心脏前负荷，减少肺淤血和外周水肿；ACEI或ARB不仅能降压，还能改善心室重构，降低心力衰竭患者的死亡率；β受体阻滞剂在患者病情稳定后（通常在心力衰竭急性发作控制后）小剂量起始使用，可改善心肌重构，提高患者的生存率，但需严格掌握适应证和禁忌证，密切监测患者的心率、血压和心功能变化。
（二）高血压合并糖尿病
1.ACEI或ARB对于高血压合并糖尿病的患者不仅有降压作用，还能保护肾功能，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病的进展；而CCB类药物对血糖、血脂代谢无不良影响，也是常用的降压药物之一；利尿剂使用时要注意对血糖、血脂的影响，尽量避免使用对代谢影响大的利尿剂，如噻嗪类利尿剂，必要时可选择对代谢影响较小的利尿剂。
（三）老年高血压
1.老年高血压患者常以收缩压升高为主，CCB类药物对老年收缩期高血压降压效果较好，能有效降低收缩压；利尿剂可以通过减少血容量降低血压，但要注意避免过度利尿导致电解质紊乱，尤其是低钾血症，因为老年患者电解质调节能力较差；RAAS抑制剂在老年患者使用时要注意监测肾功能和血钾，防止出现肾功能恶化和高钾血症等不良反应。同时，老年患者用药需从小剂量开始，逐渐调整剂量，密切观察药物的不良反应和降压效果。