病情描述：心肌梗死的治疗
主任医师 中南大学湘雅二医院
心肌梗死的治疗包括一般治疗（监测、卧床休息、吸氧、建立静脉通路）、再灌注治疗（PCI、溶栓）、药物治疗（抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂、ACEI/ARB）、并发症治疗（心力衰竭、心律失常）及康复治疗，各治疗环节需根据患者具体情况调整，如老年患者需特别关注相关药物不良反应、并发症及康复方案的个体化。
一、一般治疗
1.监测与卧床休息：对心肌梗死患者需进行心电图、血压和血氧饱和度监测，患者应绝对卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，避免病情加重。对于年龄较大或有基础疾病的患者，卧床休息时要注意预防压疮等并发症。
2.吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者应给予吸氧，通过增加吸氧浓度，可改善心肌缺氧状况，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-5L/min，对于合并严重呼吸困难或低氧血症的患者，可能需要更高流量或面罩吸氧。年龄较大的患者在吸氧过程中要注意观察呼吸等情况的变化。
3.建立静脉通路：便于及时给药和补充血容量等治疗，对于有基础血管疾病或静脉条件差的患者，要选择合适的静脉通路建立方式，如选择较粗的静脉或考虑深静脉置管等。
二、再灌注治疗
1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：
发病12小时内的STEMI患者：在有条件的医院，对于发病12小时内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应尽快进行PCI。通过球囊扩张开通闭塞的冠状动脉血管，必要时置入支架，恢复冠状动脉血流。对于老年患者，要评估其心肾功能等全身状况，选择合适的手术时机和策略。
发病12-24小时内有缺血证据的STEMI患者：如果患者仍有缺血症状或心电图有进行性变化，也可考虑PCI治疗。
2.溶栓治疗：
适合溶栓的患者：对于不适合急诊PCI或转运PCI的患者，在发病12小时内可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗的关键是尽快恢复冠状动脉再灌注，但溶栓治疗有一定的出血风险，对于老年患者、有出血倾向或近期有出血病史的患者要谨慎使用。
三、药物治疗
1.抗血小板治疗：
阿司匹林：所有无禁忌证的心肌梗死患者均应立即嚼服阿司匹林300mg，然后长期服用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）。对于年龄较大的患者，要注意胃肠道反应等不良反应。
氯吡格雷或替格瑞洛：在阿司匹林基础上，联合使用氯吡格雷或替格瑞洛。对于STEMI患者，通常需要联合使用氯吡格雷或替格瑞洛至少12个月。替格瑞洛起效更快，但价格相对较高；氯吡格雷需要经过肝脏代谢转化为活性代谢产物发挥作用，对于有肝脏疾病的患者需要调整剂量。
2.抗凝治疗：
普通肝素：在溶栓治疗时通常需要联合使用普通肝素，根据体重调整剂量。对于PCI术后患者，也需要根据情况使用普通肝素或低分子肝素抗凝。老年患者使用抗凝药物时要密切监测凝血功能，防止出血等并发症。
低分子肝素：低分子肝素出血风险相对较低，在很多心肌梗死的治疗中被广泛应用，如STEMI患者在溶栓或PCI术后可使用低分子肝素抗凝。
3.β受体阻滞剂：无禁忌证的患者应尽早使用β受体阻滞剂，如美托洛尔等。β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，减少心肌梗死面积，改善预后。但对于心率较慢（<60次/分）或有严重心力衰竭等并发症的患者要慎用。老年患者使用时要注意监测心率和血压。
4.ACEI或ARB类药物：
ACEI：无禁忌证的心肌梗死患者应早期使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、依那普利等。ACEI可以改善心室重构，降低心力衰竭的发生率。但对于有严重肾功能不全、高钾血症或双侧肾动脉狭窄的患者禁用。老年患者使用时要注意监测肾功能和血钾。
ARB：不能耐受ACEI的患者可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦等。
四、并发症的治疗
1.心力衰竭：
一般治疗：根据心力衰竭的程度进行相应治疗，如限制液体入量，使用利尿剂（如呋塞米等）减轻心脏负荷。对于老年患者，使用利尿剂时要注意电解质紊乱，尤其是低钾血症的发生。
血管活性药物：对于严重心力衰竭患者，可使用血管扩张剂（如硝酸酯类药物）或正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），但要注意药物的剂量和对血压等的影响。
2.心律失常：
室性心律失常：对于频发室性早搏、室性心动过速等，可使用利多卡因等抗心律失常药物。但对于老年患者，要注意药物的半衰期和对中枢神经系统等的影响。
缓慢性心律失常：对于出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等，可使用阿托品等药物提高心率，严重者可能需要安装临时或永久心脏起搏器。
五、康复治疗
1.急性期后康复：在患者病情稳定后，可逐渐进行康复治疗。包括运动康复，从床上活动开始，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等。运动康复要根据患者的年龄、心功能等情况制定个体化方案。对于老年患者，运动强度要逐渐增加，避免过度劳累。同时，要注意心理康复，帮助患者克服疾病带来的焦虑等情绪，提高生活质量。