糖尿病酮症补液原则

糖尿病酮症患者补液需估算补液量，依脱水程度分轻、中、重度；补液速度分开始阶段和后续阶段，开始阶段重度脱水等需快速补液，轻、中度脱水有相应速度，后续据情况调整；补液种类初始用生理盐水，血糖达一定值改5%葡萄糖等，补钾有条件时进行；补液过程中要监测生命体征、尿量、血糖及血电解质等。

一、补液量的估算

根据患者的脱水程度来估算补液量，一般轻度脱水患者失水占体重的2%-3%，补液量约为1000-1500ml；中度脱水患者失水占体重的4%-6%，补液量约为2000-3000ml；重度脱水患者失水占体重的6%以上，补液量可达4000-6000ml以上。例如，一位体重60kg的中度脱水糖尿病酮症患者，其补液量初步估算约为2000-3000ml，但需根据后续患者的反应等进行调整。

二、补液速度

1.开始阶段

对于重度脱水或有周围循环衰竭的患者，应快速补液，在最初的1-2小时内输入生理盐水1000-2000ml，以迅速纠正休克，改善肾灌注。这是因为快速恢复循环血量对于糖尿病酮症患者非常重要，尤其是对于老年患者或有心血管基础疾病的患者，更要密切关注输液速度和循环状况，避免过快输液导致心衰等并发症。对于儿童患者，要根据其体重和脱水程度谨慎调整初始快速补液的速度，防止发生肺水肿等不良事件。

对于轻、中度脱水患者，可在开始的4-6小时内输入相当于体重的1%的液体量，一般为500-1000ml。

2.后续阶段

在快速补液后，根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度。当患者血压回升、尿量增多后，补液速度可适当减慢。一般每1-2小时根据患者的具体情况调整补液速度，逐渐将剩余的液体在24-48小时内输完。例如，经过初始快速补液后，患者一般情况改善，此时可改为每小时补液200-300ml左右，继续补充剩余的液体量，以纠正累积的体液丢失。

三、补液种类

1.初始补液

对于血钠正常或降低的糖尿病酮症患者，初始多选用生理盐水。生理盐水的渗透压与血浆相近，能够快速补充细胞外液容量。例如，在糖尿病酮症患者的初始阶段，生理盐水是常用的起始补液溶液，对于大多数患者来说，既能补充丢失的钠，又能纠正脱水。但对于老年患者，在大量输入生理盐水时要注意监测心功能，因为老年患者心功能可能相对较弱，过多过快输入生理盐水可能导致心衰。

当患者血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理盐水。这是因为此时需要补充能量，同时防止低血糖的发生，并且可以纠正酮症。对于儿童患者，在血糖接近13.9mmol/L时，也需要及时调整补液种类，避免血糖波动过大对儿童机体造成不良影响，如影响儿童的脑功能等。

2.补钾

当患者血钾水平低于5.5mmol/L且有尿时，应及时开始补钾。一般每升液体中可加入10-20mmol氯化钾，根据患者的血钾水平和尿量调整补钾速度和剂量。例如，对于尿量每小时大于30ml的患者，可安全补钾。在补钾过程中要密切监测血钾水平，防止高钾血症的发生。对于有肾功能不全的糖尿病酮症患者，补钾更要谨慎，需要严格评估血钾情况和肾功能指标，因为肾功能不全时钾的排出受限，容易出现高钾血症。

四、补液过程中的监测

1.生命体征监测

密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征。对于老年患者和儿童患者，生命体征的变化可能更为敏感，需要更频繁地监测。例如，每15-30分钟监测一次血压和心率，每小时监测呼吸频率等。通过生命体征的监测，可以及时发现补液过程中可能出现的循环负荷过重等问题，如老年患者出现心率加快、呼吸困难加重等情况，提示可能有输液过快导致的心衰，需要立即调整补液速度。

2.尿量监测

准确记录患者的尿量，尿量是反映补液效果和肾功能的重要指标。一般要求每小时尿量在30-50ml以上。如果尿量过少，提示补液不足或有肾功能损害等情况；如果尿量过多，可能提示补液速度过快或有其他内分泌代谢异常等问题。对于儿童患者，尿量的监测更为关键，因为儿童的肾功能发育尚未完全成熟，尿量的变化能更直接地反映其体液平衡和肾脏的灌注情况。

3.血糖、血电解质监测

每1-2小时监测一次血糖，根据血糖水平及时调整补液中葡萄糖溶液的加入。同时，定期监测血电解质（如钾、钠、氯、钙等）水平，根据电解质情况调整补钾、补钠等措施。例如，在补液过程中，血钠可能会因为稀释等原因发生变化，需要根据监测结果及时调整生理盐水和葡萄糖溶液的比例，以维持血电解质的平衡。对于妊娠期糖尿病酮症患者，还要特别关注电解质变化对胎儿的影响，及时调整补液方案，确保母婴安全。