梗死后不稳定型心绞痛是怎么回事

梗死后不稳定型心绞痛属ACS，发病与斑块不稳定、心肌重构及缺血-再灌注损伤有关，有胸痛等症状，通过心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影诊断，治疗包括一般、药物及血运重建，特殊人群如老年、女性、糖尿病、合并心衰者有不同注意事项。

发病机制

1.斑块不稳定：心肌梗死后，梗死相关血管的粥样硬化斑块可能发生破裂、糜烂等，导致血小板聚集、血栓形成或血管痉挛，引起心肌缺血，进而引发不稳定型心绞痛。例如，研究发现，梗死后斑块内新生血管形成、炎症细胞浸润等因素会使斑块稳定性下降。

2.心肌重构与缺血-再灌注损伤：心肌梗死过程中及之后，心肌重构会影响心肌的血液供应和心肌细胞功能，同时可能存在缺血-再灌注损伤，进一步加重心肌缺血缺氧状态，诱发不稳定型心绞痛。

临床表现

1.症状

胸痛：胸痛性质与稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不易缓解。例如，患者可能表现为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛可放射至心前区、肩部、背部等部位。

其他症状：可能伴有心悸、气短、出汗等症状，严重时可出现心力衰竭、心律失常等表现。

2.体征：一般发作时可有心率增快、血压波动等，部分患者可无明显阳性体征，发作缓解后体征可恢复正常。

诊断方法

1.心电图检查：发作时可出现ST段压低、T波倒置等缺血性改变，发作缓解后部分ST-T改变可恢复，但也可能持续存在或有动态变化。例如，ST段压低≥0.1mV或T波倒置有动态变化对诊断有重要意义。

2.心肌损伤标志物：一般心肌梗死相关的标志物如肌钙蛋白等可正常或轻度升高，与非ST段抬高型心肌梗死等情况相鉴别。

3.冠状动脉造影：是诊断的金标准，可明确冠状动脉病变的部位、程度等。例如，可发现梗死相关血管存在狭窄、斑块等病变。

治疗原则

1.一般治疗

休息：发作时应立即休息，减少心肌耗氧量。

吸氧：有呼吸困难、血氧饱和度降低等情况时给予吸氧，改善心肌缺氧状态。

2.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

抗凝药物：根据病情可选用低分子肝素等抗凝药物，预防血栓进展。

硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后。

3.血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳或有严重冠状动脉病变的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等血运重建治疗。

特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，在治疗时需更加注重各基础疾病的综合管理。例如，在使用抗血小板药物时需警惕出血风险，因老年患者凝血功能可能相对较弱，同时要密切监测肝肾功能等，因为药物代谢和排泄可能受到影响。

2.女性患者：女性梗死后不稳定型心绞痛患者在临床表现上可能与男性有所不同，有时胸痛症状不典型，更容易被忽视。在治疗过程中，要关注女性患者的心理状态，因为女性可能对疾病的心理压力更敏感，适当的心理疏导可能有助于病情的控制。

3.有糖尿病病史患者：糖尿病患者发生梗死后不稳定型心绞痛时，由于血糖波动等因素可能影响病情。在治疗中要严格控制血糖水平，同时注意药物之间的相互作用，例如某些抗血小板药物与降糖药物的联用可能需要调整剂量或监测相关指标。

4.合并心力衰竭患者：此类患者在治疗梗死后不稳定型心绞痛时，要兼顾心力衰竭的治疗。在使用利尿剂等药物时需注意避免电解质紊乱，同时调整抗心绞痛药物的剂量，因为心力衰竭时心肌功能和血流动力学状态会影响药物的疗效和安全性。