如何鉴别诊断高血压

鉴别诊断高血压需结合病史、症状及检查结果，重点区分原发性与继发性高血压，同时针对不同年龄、性别及特殊人群调整评估方向。

一、区分原发性与继发性高血压

1.原发性高血压占90%~95%，病因不明，多见于中老年人，血压呈渐进性升高，常伴随头痛、头晕等非特异性症状，家族史阳性率高（约40%~50%），基础检查（尿常规、肾功能）多无异常。

2.继发性高血压占5%~10%，由明确疾病引发，常见于＜30岁或血压突然升高者，需排查肾脏疾病（慢性肾炎、多囊肾）、内分泌疾病（甲亢、肾上腺腺瘤）、心血管结构异常（肾动脉狭窄）等，实验室检查（如尿蛋白阳性、血肌酐升高）及影像学检查（肾上腺CT）常提示异常。

二、结合病史与生活方式评估

1.病史采集：重点询问既往有无肾脏手术史、糖尿病史、长期激素用药史，或睡眠呼吸暂停综合征（夜间打鼾、憋醒），此类情况提示继发性可能；原发性高血压家族史及长期高盐饮食、肥胖（BMI≥28）、缺乏运动史需重点关注。

2.生活方式关联：原发性高血压与长期高盐饮食（钠摄入＞5g/日）、酒精依赖（男性＞25g/日）直接相关，继发性高血压患者可能无明显不良生活习惯，但需结合基础疾病（如嗜铬细胞瘤伴儿茶酚胺升高导致血压骤升）。

三、特殊人群鉴别要点

1.儿童高血压：90%以上为继发性，需排除先天性心脏病（如主动脉缩窄）、肾动脉发育异常，症状多不典型（如生长发育迟缓），动态血压监测（24小时均值＞95百分位）为诊断基础，避免因测量误差（袖带尺寸不符）导致误诊。

2.老年高血压：收缩压（SBP）≥140mmHg为主，脉压差＞60mmHg时需排查主动脉硬化、甲状腺功能亢进，若血压骤升（＞180/110mmHg）伴头痛、视物模糊，需紧急排除嗜铬细胞瘤或脑出血。

3.妊娠期高血压：妊娠20周后新发SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，需排除慢性高血压合并妊娠（孕前已确诊），若伴蛋白尿（＞0.3g/24h）、血小板减少提示子痫前期，需动态监测血压变化。

四、辅助检查与诊断流程

1.基础检查：采用电子血压计规范测量（坐位上臂，袖带大小匹配臂围），24小时动态血压监测（夜间血压下降率＜10%提示异常）可区分白大衣高血压（诊室高、家中正常）。

2.继发性病因筛查：肾功能（尿微量白蛋白/肌酐比值）、电解质、尿常规（尿蛋白+提示肾脏损伤）；血肾素活性、醛固酮水平（肾素高提示肾动脉狭窄，醛固酮高提示原醛症）；肾上腺MRI（排查腺瘤）、肾动脉超声（狭窄＞50%提示手术指征）。

五、鉴别诊断逻辑

1.初步判断：病史中基础疾病（如慢性肾病）或药物史（避孕药、激素）提示继发性；无明确诱因、家族史阳性且血压呈渐进性升高，优先考虑原发性。

2.检查优先级：＜30岁高血压者先查肾功能+尿常规；伴水肿、蛋白尿查尿蛋白电泳；女性高血压查血儿茶酚胺；老年高血压查肾上腺CT。

3.随访验证：原发性高血压需每3~6个月复查，继发性高血压去除病因后（如肾动脉支架术后）血压应降至正常范围。