甲状腺结节的诊断依据

甲状腺结节的诊断依据包括临床表现与体格检查、影像学检查、实验室检查、细针穿刺细胞学检查及鉴别诊断，具体如下：

一、临床表现与体格检查

1.触诊评估：医生通过颈部触诊确定结节位置、大小、质地（软/硬）、活动度（随吞咽移动情况）、有无压痛或边界不清，多数良性结节质地较软、边界清晰；恶性结节常质地硬、边界模糊、活动度差。

2.伴随症状：良性结节多无症状，恶性结节可能因侵犯喉返神经出现声音嘶哑，侵犯气管引起吞咽困难；儿童甲状腺结节若短期内快速增大（>2cm/年）需警惕恶性可能。

3.特殊人群考虑：孕妇因激素波动甲状腺结节可能增大，建议超声检查避开孕早期（<12周）以减少辐射担忧；老年患者合并冠心病时，细针穿刺前需评估心肺功能，避免活检诱发心律失常。

二、影像学检查

1.超声检查：作为首选，可显示结节大小（长径1-2cm为观察重点，<1cm多随访）、回声类型（低回声结节恶性风险高）、边界（模糊提示恶性）、纵横比（>1需警惕）、微钙化（点状强回声，为乳头状癌典型特征），并通过TI-RADS分类（1-6类）评估恶性概率。

2.其他影像：CT/MRI用于评估结节与周围组织关系及颈部淋巴结转移，全身骨扫描仅在怀疑甲状腺髓样癌骨转移时使用，孕妇可选用超声替代CT/MRI。

三、实验室检查

1.甲状腺功能：检测TSH（促甲状腺激素）、游离T3、游离T4，TSH升高提示甲减或自身免疫性甲状腺炎，TSH降低可能提示毒性结节；桥本甲状腺炎患者常伴随TPOAb、TgAb升高，自身抗体阳性者需优先排查结节是否合并炎症。

2.降钙素检测：甲状腺髓样癌患者降钙素显著升高，建议对有家族史（如多发性内分泌腺瘤病2型）或颈部淋巴结肿大的患者检测，可早期发现高危病例。

3.特殊人群：老年患者TSH正常但超声提示可疑结节时，需同步检测降钙素排除甲状腺髓样癌，避免漏诊。

四、细针穿刺细胞学检查（FNAC）

1.适应症：超声TI-RADS4类及以上（如4b/4c）、有颈部放疗史或甲状腺癌家族史，以及超声提示微钙化、边界不清等高危特征者。

2.诊断价值：通过Bethesda系统（6类结果）判断良恶性，其中3类（意义不明确）需结合分子检测，4类以上（可疑恶性）建议手术或重复穿刺，FNAC假阴性率约5%-10%，可联合BRAFV600E突变检测提高准确性。

3.特殊人群处理：儿童甲状腺结节穿刺需在超声引导下轻柔操作，避免出血；孕妇若结节可疑恶性，需在产后哺乳期结束后再行FNAC，期间密切超声随访。

五、鉴别诊断

1.良性结节：如结节性甲状腺肿（多合并TSH升高、弥漫性肿大）、甲状腺腺瘤（超声呈等回声，边界清晰），需结合FNAC结果排除滤泡状癌。

2.恶性结节：甲状腺乳头状癌最常见（约80%），多伴微钙化、颈部淋巴结转移；滤泡状癌需结合血清Tg和病理确认，髓样癌常伴降钙素升高及腹泻等症状。

3.鉴别依据：需结合超声特征、实验室指标及家族史，如无家族史的患者甲状腺髓样癌概率低，可优先排除。