如何诊断心绞痛

心绞痛的诊断包括病史采集（询问症状表现、既往及家族史等）、体格检查（发作时可能有心率增快等，非发作期多无明显异常）、心电图检查（静息、发作时及负荷试验有不同表现）、动态心电图监测（捕捉日常活动中心电图变化）、冠状动脉造影检查（金标准，可明确冠状动脉情况，有创需谨慎）。

一、病史采集

详细询问患者的症状表现，包括胸痛的部位（多在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩部等）、性质（常为压榨性、闷痛或紧缩感等）、持续时间（一般3-5分钟）、诱发因素（如劳累、情绪激动、饱食等）以及缓解方式（休息或含服硝酸甘油后多可缓解），同时了解患者的既往病史（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、家族史（有无早发心血管疾病家族史）等。不同年龄、性别的患者心绞痛表现可能有差异，例如女性心绞痛有时症状不典型，更易被忽视；老年人由于身体机能减退，可能对疼痛的感知不敏感等。

二、体格检查

一般发作时可能会有心率增快、血压升高，有时可出现心尖部收缩期杂音等，但大部分患者在非发作期体格检查可无明显异常。对于有基础疾病的患者，如高血压患者可能有血压异常表现等。

三、心电图检查

1.静息心电图：约半数患者静息心电图正常，也可出现ST-T改变（如ST段压低、T波低平或倒置等），但这些改变也可见于其他心脏或非心脏疾病，需要结合临床情况判断。

2.发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，通常表现为ST段压低≥0.1mV，发作缓解后ST段改变可恢复。部分患者可出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（伪正常化）。

3.心电图负荷试验

运动负荷试验：通过让患者增加运动量（如踏车或平板运动）来激发心肌缺血，观察心电图变化。当运动达到一定负荷量时，出现ST段压低等心肌缺血表现则为阳性，提示可能存在心绞痛。但对于年老体弱、有严重心肺疾病等患者需谨慎实施。

药物负荷试验：对于不能运动的患者，可使用药物（如双嘧达莫、腺苷等）来诱导心肌缺血，观察心电图变化，判断是否存在心绞痛相关的心肌缺血表现。

四、动态心电图监测（Holter）

可连续记录24小时或更长时间的心电图，能捕捉到患者日常活动状态下的心电图变化，有助于发现静息状态下不易被发现的心肌缺血发作，对于诊断心绞痛有一定帮助，尤其适用于症状不典型但怀疑心绞痛的患者。

五、冠状动脉造影检查

这是诊断心绞痛的金标准。可直接观察冠状动脉的解剖结构，明确冠状动脉是否存在狭窄及其部位、程度和范围等。当冠状动脉狭窄≥50%时，一般认为具有病理意义，可导致心肌供血不足，引发心绞痛。对于经过临床评估高度怀疑心绞痛但无创检查不能明确诊断的患者，可考虑行冠状动脉造影检查。不过，该检查是有创检查，存在一定风险，如穿刺部位出血、血管痉挛、造影剂过敏等，但在有经验的医疗机构，其风险相对可控。对于合并严重基础疾病的患者，如严重肝肾功能不全等，需谨慎评估是否进行该检查。