胆总管结石怎么诊断

胆总管结石的诊断需结合临床表现、影像学检查、实验室指标及内镜检查综合判断，其中超声是首选初筛手段，磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆道树显示清晰，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为诊断金标准。

一、临床表现初步判断

1.典型症状包括右上腹或剑突下疼痛（可向肩背部放射）、黄疸（皮肤巩膜黄染，尿色加深、大便颜色变浅）、发热寒战，部分患者伴恶心呕吐。无症状者多见于小结石或静止期结石，需影像学筛查发现。

2.高危人群需重点关注：长期高胆固醇饮食、肥胖、糖尿病患者，女性因雌激素影响胆汁成分（胆汁淤积风险），以及有胆囊结石、胆道手术史者。老年患者症状可能不典型（如疼痛轻微、黄疸不明显），儿童罕见但需排查胆道蛔虫症（粪便虫卵检测辅助）。

二、影像学检查

1.超声检查：首选初筛手段，可显示胆总管扩张、结石强回声伴声影，直径＞5mm结石检出率达80%~90%，但受肠道气体干扰，对远端小结石（＜5mm）敏感性约60%，肥胖者可能漏诊。

2.磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创性胆道成像技术，对胆道树显示清晰（包括肝内胆管、胆总管下段），无辐射，适用于超声阴性但高度怀疑结石者（如梗阻性黄疸、腹痛反复发作），对小结石敏感性达95%以上。

3.增强CT：对胆总管结石直接显示率约60%~70%，但主要用于评估胰腺、壶腹部占位性病变，或鉴别结石与肿瘤。

三、实验室检查

1.肝功能指标：血清直接胆红素升高（＞34μmol/L），碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高（提示梗阻性黄疸），转氨酶（ALT、AST）轻度升高（肝细胞损伤相关）。

2.血清淀粉酶：合并急性胰腺炎时升高（＞120U/L），提示结石阻塞胰管开口或诱发胰胆管压力异常。

3.血常规：急性发作期白细胞计数升高（＞10×10/L），中性粒细胞比例增加（＞70%），感染时更明显。

四、内镜及介入诊断

1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：对超声、MRCP提示不明确者，通过十二指肠镜观察十二指肠乳头，注射造影剂可清晰显示胆总管，同时取石或活检，为诊断“金标准”，尤其适用于高度怀疑但影像学阴性的患者。

2.超声内镜（EUS）：对十二指肠壁及胆总管下段小结石（＜5mm）敏感性＞90%，适用于肥胖或肠道气体干扰严重者，可避免漏诊。

五、鉴别诊断要点

1.与急性胆囊炎鉴别：胆囊炎以胆囊区疼痛为主，超声可见胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管无扩张；

2.与胆管癌鉴别：胆管癌多见于中老年，无急性炎症表现，MRCP可见充盈缺损伴胆道截断征，ERCP活检可确诊；

3.与胰头癌鉴别：胰头癌常伴无痛性黄疸，影像学可见胰头占位，CA19-9升高（＞1000U/ml）。