肝内胆管结石如何诊断

肝内胆管结石诊断需结合影像学检查、实验室指标、病史及鉴别诊断综合判断。超声是首选筛查手段，对肝内胆管扩张、结石强回声及后方声影特征敏感，可初步定位结石位置与分布范围，但对<5mm细小结石或肝门部结石显示受限。CT平扫可清晰显示结石高密度影（CT值>100Hu），增强扫描能评估肝脏实质损伤程度及胆管梗阻范围，适用于超声结果不明确或需鉴别梗阻性质的患者。MRCP通过无创三维成像技术，可清晰显示肝内外胆管树结构，明确结石大小、位置及胆管狭窄/扩张程度，对合并肝纤维化或复杂梗阻病例敏感性显著高于超声和CT，是诊断疑难病例的关键手段。ERCP通过内镜逆行插管至胰胆管，可直接观察胆管内部并获取结石影像，同时具备诊断性和治疗性操作价值，适用于疑似梗阻性黄疸或需明确结石位置指导后续治疗的患者。

实验室检查中，肝功能指标对诊断意义显著，总胆红素、直接胆红素升高提示胆道梗阻，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高反映胆管系统炎症或梗阻，长期梗阻可致ALT、AST轻度升高及肝细胞损伤。血常规检查中，白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示急性胆道感染，血红蛋白降低需排查慢性溶血（如溶血性贫血患者因胆红素代谢异常易并发结石）。淀粉酶与脂肪酶升高需警惕合并急性胰腺炎，尤其伴随上腹痛、恶心呕吐时，需与胆源性胰腺炎鉴别。凝血功能检查中，长期胆道梗阻可能导致维生素K吸收障碍，凝血酶原时间延长提示肝功能储备下降。

病史采集与症状分析是诊断基础，典型症状包括反复发作的右上腹隐痛（常与进食油腻食物相关）、寒战高热（提示急性胆管炎）、皮肤巩膜黄染（胆道梗阻）、尿色加深（胆红素升高）、粪便颜色变浅（梗阻性黄疸）。高危因素需重点询问：长期高脂饮食、糖尿病（血糖控制不佳者胆汁成分改变）、胆道手术史（如胆囊切除后残留结石）、胆道蛔虫感染史（虫卵沉积为结石核心）、家族遗传因素（部分患者存在胆色素代谢基因异常）。儿童患者因胆道系统发育特点及结石多为胆色素性，超声和MRCP为首选检查，避免低剂量CT或ERCP，优先无创干预；老年患者症状不典型（如腹痛轻微），需结合胆红素波动趋势及影像学复查，排除恶性梗阻（如胆管癌）；妊娠期女性因雌激素影响胆汁淤积，结石可能短期内增大，需采用超声监测，避免有创检查，优先保守治疗。

鉴别诊断需区分肝外胆管结石（ERCP可见胆总管下段结石，MRCP可区分位置）、肝脓肿（CT增强扫描呈环形强化脓肿灶，超声显示低回声区）、病毒性肝炎（ALT/AST升高为主，病毒标志物阳性可确诊）。对于合并胆道梗阻的患者，需动态监测肝功能变化，结合影像学检查明确结石是否合并胆管狭窄或癌变，必要时行PET-CT排查。