多次支架与搭桥仍然有心绞痛的患者怎么办

多次支架与搭桥后仍有心绞痛属于血运重建后心绞痛，需通过综合评估明确病因，优先优化药物治疗与生活方式，必要时考虑再次血运重建。

一、明确心绞痛未缓解的核心原因

1.心肌缺血评估：冠状动脉造影、心肌核素灌注显像等检查明确是否存在支架内再狭窄、搭桥血管狭窄或闭塞，或非阻塞性狭窄（如微循环障碍）。《中国慢性冠脉综合征诊断与治疗指南》显示，约25%-40%患者为非阻塞性病变。

2.心肌功能评估：心脏磁共振可检测心肌纤维化程度，左心室射血分数降低（＜50%）或局部运动异常提示心肌损伤影响收缩功能。

3.非心脏因素筛查：血常规排除贫血，甲状腺功能检测排除甲亢，电解质、肝肾功能检查排除电解质紊乱或肾功能损伤。

二、优化药物治疗方案

1.抗缺血药物：硝酸酯类（如硝酸甘油）临时缓解症状，β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率，曲美他嗪改善心肌代谢（尤其微血管病变）。

2.抗栓与调脂：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块，LDL-C目标值结合缺血负荷调整至＜1.8mmol/L。

三、非药物干预与生活方式调整

1.运动与康复：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），避免高强度运动诱发心肌缺血，运动中心率控制在（220-年龄）×60%-70%。

2.心理干预：采用Zung抑郁自评量表筛查，必要时转诊心理科，认知行为疗法可降低症状焦虑。

3.危险因素控制：血压＜130/80mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%，每日盐摄入＜5g，完全戒烟。

四、特殊人群注意事项

1.老年患者（≥75岁）：慎用硝酸酯类（避免体位性低血压），利尿剂（如呋塞米）需监测肾功能，优先选择长效降压药。

2.女性患者：合并微血管心绞痛时，可联合尼可地尔改善微循环，避免长期服用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重肾功能负担。

3.糖尿病患者：优先选用SGLT2抑制剂（如达格列净），避免低血糖（监测空腹血糖）诱发心肌缺血。

五、进一步血运重建的评估

仅当影像学证实存活心肌缺血（如心肌灌注缺损区伴存活心肌）且药物治疗无效时，可行冠状动脉造影指导下的再次血运重建，术式选择需结合病变特点与全身状况。