妊娠合并糖尿病的处理

妊娠合并糖尿病包括妊娠糖尿病（GDM）和孕前糖尿病（PGDM），处理需多学科协作，核心目标是血糖控制、母婴并发症预防及安全分娩。

一、诊断与分型

1.妊娠糖尿病（GDM）：采用国际妊娠期糖尿病诊断标准（WHO2019），75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L或2小时≥8.5mmol/L，满足其一即可诊断，需排除孕前糖尿病。

2.孕前糖尿病（PGDM）：孕前确诊糖尿病（含1型、2型等），孕期需动态监测血糖，避免漏诊或误诊，合并微血管病变（如糖尿病肾病）者需优先评估肾功能。

二、血糖管理核心策略

1.饮食干预：GDM及PGDM均需低升糖指数（低GI）饮食，碳水化合物占总热量50%-60%，每日膳食纤维≥25g，少食多餐（5-6餐/日），避免空腹时间超过4小时。

2.运动干预：餐后30分钟进行中等强度有氧运动（如快走、孕妇瑜伽），每周≥150分钟，心率控制在静息心率+30次/分钟，避免剧烈运动及长时间站立。

3.药物治疗：PGDM以胰岛素为首选，空腹血糖目标3.3-5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；GDM饮食运动控制不佳时，可在医生指导下使用二甲双胍（ADA2023指南推荐），避免口服降糖药（如磺脲类）用于妊娠早期。

三、母婴并发症预防体系

1.母体风险管控：子痫前期筛查（孕11-13周开始监测血压、尿蛋白），感染高危者（如胎膜早破史）需预防性使用抗生素，PGDM合并糖尿病酮症酸中毒风险时，需动态监测血酮体（＞3.0mmol/L提示需干预）。

2.胎儿发育监测：孕24-32周超声评估胎儿体重，羊水指数＞25cm提示羊水过多时，需警惕胎儿高胰岛素血症；32周后每周1次胎心监护，NST无反应型需行生物物理评分（BPP）。

四、分娩方案个体化制定

1.终止妊娠时机：无并发症的GDM或PGDM孕妇，建议39周前终止妊娠；血糖控制不佳或合并子痫前期者，37-38周终止，羊水过少者适当提前（＜37周需评估肺成熟度）。

2.分娩方式选择：胎儿体重≥4.0kg（超声估算）、胎位异常（如持续性枕后位）、胎盘功能减退（如脐血流S/D值＞3.0）时建议剖宫产，自然分娩需缩短第二产程（＜3小时），避免胎儿窘迫。

五、产后全程管理要点

1.血糖动态监测：PGDM患者产后48小时内胰岛素用量减半，监测空腹及餐后2小时血糖（每日4次），直至血糖稳定；GDM患者产后6-12周复查75gOGTT，明确糖代谢状态。

2.新生儿干预：出生后30分钟内开始母乳喂养，监测血糖（出生1、3、6小时），预防性补充10%葡萄糖液（出生体重＜2.5kg者），新生儿低血糖诊断标准为＜2.6mmol/L。

特殊人群提示：高龄孕妇（≥35岁）、BMI≥30的肥胖孕妇需增加产检频次（每2周1次），强化胎儿体重监测（超声评估腹围增长率）；合并高血压（血压≥140/90mmHg）的孕前糖尿病患者，孕期需将血压控制在＜130/80mmHg，避免加重子痫前期风险。