上消化道出血如何病情评估

需从一般情况、出血严重程度、出血病因、再出血及死亡风险等方面评估上消化道出血，监测生命体征与意识状态，通过粪便隐血试验、血红蛋白等评估出血程度，依病史和胃镜查病因，用Rockall评分系统评估再出血及死亡风险，不同年龄人群评估有差异。

一、一般情况评估

1.生命体征监测：密切监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征。心率增快可能是失血早期的代偿表现，血压下降提示失血量较大，已进入休克阶段。对于不同年龄人群，儿童和老年人对失血的耐受能力不同，儿童心率增快可能更早出现，老年人可能血压下降不明显但仍存在休克风险。例如，成人收缩压低于90mmHg、脉压差小于20mmHg常提示有休克，而儿童需结合年龄判断血压是否正常范围。

2.意识状态评估：观察患者的意识是否清楚，若出现烦躁不安、嗜睡甚至昏迷，提示脑灌注不足，失血情况较为严重。不同年龄阶段，意识改变的表现可能不同，儿童可能表现为哭闹不止或精神萎靡，老年人可能更容易出现意识模糊。

二、出血严重程度评估

1.粪便隐血试验：可检测出少量消化道出血，若阳性提示有上消化道出血，但不能准确判断出血量。对于有慢性病史的患者，如消化性溃疡患者，定期检测粪便隐血有助于了解出血情况及治疗效果。

2.血红蛋白及红细胞计数：血红蛋白下降程度可反映失血程度。一般来说，血红蛋白每下降10g/L，提示失血量约400-500ml。但在出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白可能无明显下降，需动态观察。例如，急性大量出血后数小时内血红蛋白可能仍在正常范围，之后才逐渐下降。对于贫血患者，本身血红蛋白基础值低，少量出血就可能出现明显症状，需综合评估。

3.血尿素氮：上消化道出血后，血尿素氮常升高，称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。若血尿素氮持续升高超过3-4天，且无明显脱水或肾功能不全等因素，提示继续出血或再出血。老年人肾功能减退时，血尿素氮升高可能不明显，需结合其他指标判断。

三、出血病因评估

1.病史采集：详细询问患者既往病史，如是否有消化性溃疡病史、肝硬化病史、服用非甾体抗炎药或抗凝药物史等。有消化性溃疡病史的患者再出血风险较高；肝硬化患者可能因食管胃底静脉曲张破裂出血；长期服用非甾体抗炎药可能损伤胃黏膜导致出血；服用抗凝药物的患者出血风险增加且不易止血。例如，有肝硬化病史10年的患者，出现上消化道出血需高度怀疑食管胃底静脉曲张破裂。

2.胃镜检查：胃镜是诊断上消化道出血病因的首选方法，可直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部的黏膜情况，明确出血部位和病因，如消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、胃肿瘤等。对于年老体弱或有基础疾病的患者，胃镜检查需评估其耐受性和风险，如心肺功能等。检查前需做好充分准备，如禁食、评估凝血功能等。

四、再出血及死亡风险评估

1.Rockall评分系统：常用于评估上消化道出血患者的再出血及死亡风险。该评分系统根据患者的年龄、休克状况（收缩压、心率）、伴发疾病（如心力衰竭、心肌梗死、脑血管意外等）、内镜下出血征象等进行评分。评分越高，再出血和死亡风险越高。例如，评分≥5分者为高危患者，需加强监测和积极治疗。不同年龄患者Rockall评分的意义可能有所不同，老年人本身基础疾病多，评分相对更具提示意义。