如何判断结核性胸腔积液

结核性胸腔积液的评估包括临床表现（症状有结核中毒、胸痛、气短等，体征与积液量相关）、实验室检查（胸水常规、生化、病原学检查，如胸水多为草黄渗出液等，ADA明显升高，结核分枝杆菌涂片培养阳性率低，PPD试验强阳性有提示作用）、影像学检查（X线和CT可显示不同量积液表现）、胸膜活检（发现干酪样坏死性肉芽肿或抗酸杆菌有助于确诊，特殊人群活检需注意）。

一、临床表现评估

1.症状方面

年龄与性别因素：不同年龄段和性别患者表现可能有差异，一般来说，中青年患者较为常见，女性患者也可出现。起病可缓可急，多数患者有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，还会有胸痛，多为刺痛，随呼吸运动或咳嗽加重，部分患者可出现气短，若胸腔积液量较多时气短症状更明显。

病史因素：若患者有肺结核病史或与结核患者密切接触史，需高度怀疑结核性胸腔积液可能。

2.体征方面

少量胸腔积液时可无明显体征，中到大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。

二、实验室检查

1.胸水常规检查

外观：多为草黄色渗出液，少数可为血性。

比重：比重常大于1.018。

细胞计数：白细胞计数多增高，以淋巴细胞为主。

2.胸水生化检查

蛋白质含量：胸水蛋白质含量常大于30g/L，胸水蛋白/血清蛋白比值大于0.5。

乳酸脱氢酶（LDH）：LDH含量增高，多大于200U/L，且胸水LDH/血清LDH比值大于0.6。

腺苷脱氨酶（ADA）：ADA在结核性胸腔积液中明显升高，多大于40U/L，这是因为T淋巴细胞在结核性炎症反应中活性增强，ADA是T淋巴细胞分泌的一种酶。

3.胸水病原学检查

结核分枝杆菌涂片和培养：胸水涂片抗酸染色找结核分枝杆菌，阳性率较低；胸水结核分枝杆菌培养可提高阳性率，但培养时间较长，需4-8周。

结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验强阳性对诊断有一定提示作用，但需注意假阳性和假阴性情况，儿童、老年人、免疫功能低下者等特殊人群的PPD试验结果解读需谨慎，因为他们可能出现非特异性反应。

三、影像学检查

1.胸部X线检查

少量胸腔积液时表现为肋膈角变钝；中等量胸腔积液时表现为胸腔下部均匀的密度增高影，上缘呈外高内低的弧形；大量胸腔积液时患侧胸腔呈大片均匀致密影，纵隔向健侧移位。

2.胸部CT检查

胸部CT对胸腔积液的检出比X线更敏感，可发现少量胸腔积液，还能清晰显示胸腔积液的范围、肺部是否存在结核病灶等，有助于发现肺部隐蔽的结核病变。

四、胸膜活检

1.病理检查

经皮胸膜活检是诊断结核性胸腔积液的重要手段之一，通过获取胸膜组织进行病理检查，若发现干酪样坏死性肉芽肿或抗酸杆菌，则有助于确诊结核性胸腔积液。对于特殊人群，如老年人，胸膜活检相对安全，但需注意操作中的出血等风险；儿童进行胸膜活检时要更加谨慎，严格掌握适应证，密切观察术后反应。