颅内血肿的鉴别诊断有哪些

颅内血肿需从病史采集、临床表现、影像学检查及与其他疾病鉴别方面进行综合评估。病史要了解受伤机制等，临床表现因类型而异；影像学检查中头颅CT对不同类型血肿有特征性表现，头颅MRI可辅助；需与脑梗死、蛛网膜下腔出血等鉴别，脑梗死早期CT无明显异常后现低密度灶，蛛网膜下腔出血无颅内占位效应相关表现，而颅内血肿有相应特点。

一、临床表现与病史采集

病史方面：需了解受伤机制，比如是头部遭受直接暴力还是间接暴力，如交通事故、高处坠落、头部撞击等不同受伤情况对颅内血肿的形成类型有提示作用。对于儿童，要关注是否有头部外伤史以及受伤时的具体场景；对于老年人，需询问是否有高血压病史等基础疾病，因为高血压可能增加颅内血肿发生风险且影响鉴别诊断。

临床表现：不同类型颅内血肿表现有差异。硬膜外血肿通常有中间清醒期，即受伤后短暂昏迷，随后意识清醒，之后又逐渐昏迷；硬膜下血肿意识障碍多呈进行性加重；脑内血肿症状因血肿部位不同而异，可能出现相应神经功能缺损症状，如偏瘫、失语等。

二、影像学检查

头颅CT：

硬膜外血肿：头颅CT表现为颅骨内板下双凸透镜形高密度影，边界清楚，多位于骨折线附近，这是因为硬膜外血肿多由脑膜中动脉等血管破裂引起，血液积聚在硬膜外间隙，受颅骨限制呈双凸透镜形。

硬膜下血肿：急性硬膜下血肿表现为颅骨内板下新月形高密度影，范围较广，可跨越颅缝；慢性硬膜下血肿则表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度、等密度或高密度混杂影，密度不均匀与血肿时间长短有关。

脑内血肿：头颅CT显示脑实质内圆形或不规则形高密度影，周围常伴有水肿带。

头颅MRI：对于一些特殊情况的颅内血肿鉴别有帮助，尤其是亚急性和慢性颅内血肿。在MRI不同序列上，血肿随时间推移呈现不同信号改变，能更清晰地显示血肿的范围、与周围组织关系等，但一般作为CT的补充检查手段，因为CT在急性颅内血肿诊断中更为快捷、简便且普及。比如对于一些早期CT未发现明显异常但临床高度怀疑颅内血肿的患者，可进一步行MRI检查。

三、与其他疾病的鉴别

脑梗死：部分脑梗死患者发病后可能有头痛、意识障碍等表现，需要与颅内血肿鉴别。脑梗死患者头颅CT早期可无明显异常，随后逐渐出现低密度梗死灶；而颅内血肿头颅CT有相应高密度影。通过发病过程、影像学动态变化等可鉴别，脑梗死多是逐渐发病，而颅内血肿多有明确外伤等诱因后急性发病（部分高血压性脑出血起病相对较急但机制不同）。

蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血主要表现为剧烈头痛、脑膜刺激征等，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影，但一般无颅内占位效应相关表现，而颅内血肿除了有出血表现外，常伴有颅内占位，导致颅内压增高表现如呕吐、视神经乳头水肿等，通过头颅CT有无颅内占位以及出血部位等可鉴别。