冠心病如何鉴别诊断

冠心病的鉴别诊断需综合多方面信息，与心绞痛相类似的胸痛疾病有心脏神经官能症（中青年女性、胸痛多变不固定等）、肋间神经痛（累及肋间、压痛等）；与心肌梗死相类似疾病有主动脉夹层（疼痛一开始即达高峰等）、急性肺动脉栓塞（胸痛、咯血等）、急腹症（如胆囊炎、胰腺炎等有相应表现），鉴别时要考虑患者年龄、性别、生活方式、病史等因素。

一、与心绞痛相类似的胸痛疾病鉴别

心脏神经官能症：多见于中青年女性，胸痛部位常多变不固定，疼痛性质多为针刺样或牵扯样痛，持续时间长短不一，一般较长，且多在休息时发生，而不是劳力时。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱症状，心电图多无明显特异性改变，或者可有ST-T改变，但应用硝酸甘油等药物时症状缓解不典型。

肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，疼痛性质多为刺痛或灼痛，沿神经走行分布，局部有压痛，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛可加重，与冠心病的劳力性胸痛特点不同。

二、与心肌梗死相类似疾病的鉴别

主动脉夹层：疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样剧痛，可放射至背、肋、腹、腰及下肢等部位，疼痛程度较心肌梗死更剧烈，血压常升高，可伴有主动脉瓣关闭不全等表现，超声心动图、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等检查可发现主动脉夹层的征象。

急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，伴有右心负荷急剧增加的表现，如右心室扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈等。血气分析常显示低氧血症和低碳酸血症，D-二聚体升高，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ等改变，CT肺动脉造影（CTPA）等检查可明确肺动脉栓塞情况。

急腹症：如急性胆囊炎、胆石症，疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，常伴有发热、黄疸等症状，腹部体征明显；急性胰腺炎多有上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，血淀粉酶、脂肪酶升高。通过详细的病史询问、体格检查及相关辅助检查可鉴别。

在鉴别诊断过程中，需要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式（如是否吸烟、运动量、饮食习惯等）和病史（如既往有无心脏病史、高血压、糖尿病等）等因素。例如，老年患者发生胸痛时更需警惕冠心病等心血管疾病，但也不能忽视其他疾病的可能；女性患者冠心病的临床表现有时可能不典型，需要更细致地进行鉴别；有糖尿病病史的患者发生胸痛时，由于神经病变可能对疼痛的感知不敏感，鉴别诊断时要综合多方面信息。