结核性葡萄膜炎怎么诊断

结核性葡萄膜炎的诊断需从病史采集、眼部检查、实验室检查、影像学检查及诊断性治疗多方面进行。病史采集要了解既往病史和免疫状况、眼部症状；眼部检查包括裂隙灯和眼底检查；实验室检查有PPD试验、γ-干扰素释放试验等；影像学检查有胸部X线或CT、眼部B超；特殊人群如儿童、老年、女性有各自诊断需考虑的特殊性，高度怀疑时可进行诊断性抗结核治疗辅助诊断。

眼部症状：询问患者眼部的不适症状，如是否有眼痛、畏光、流泪、视力下降等。了解症状出现的时间、发展过程等。比如，患者是突然出现视力下降还是逐渐进展，眼痛是持续性还是间歇性等。

眼部检查

裂隙灯检查：观察眼前节情况，包括角膜是否有浸润、KP（角膜后沉着物）的形态和分布。结核性葡萄膜炎患者的KP多为羊脂状KP，分布在角膜下方。同时，检查前房是否有炎症细胞、闪辉情况，房水炎症反应的程度可以反映病情的活动度。还需观察虹膜是否有结节、粘连等改变，结核性葡萄膜炎可能出现虹膜结节。

眼底检查：通过眼底镜或眼底照相检查眼底情况，观察视网膜是否有病变，如视网膜血管炎、黄斑水肿等。结核性葡萄膜炎可引起视网膜血管炎，表现为血管旁白鞘、血管阻塞等。

实验室检查

结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验是筛查结核感染的常用方法。一般在前臂掌侧皮内注射结核菌素，48-72小时后观察结果。如果硬结直径≥5mm为阳性，但阳性结果仅提示有结核感染，不能确诊为结核性葡萄膜炎。

γ-干扰素释放试验：如T-SPOT.TB试验，通过检测外周血单个核细胞受结核分枝杆菌特异性抗原刺激后分泌干扰素-γ的水平来诊断结核感染，其特异性和敏感性相对较高，对于结核性葡萄膜炎的诊断有一定辅助价值。

胸腔积液、腹水等体液检查：如果患者有胸腔积液或腹水等，可进行积液的涂片抗酸染色、结核菌培养等检查，若找到结核分枝杆菌则有助于诊断。

血液结核抗体检测：检测血液中的结核抗体，但其特异性和敏感性有限，不能单独作为诊断依据。

影像学检查

胸部X线或CT检查：有助于发现肺部的结核病灶，因为肺部是结核最常见的发病部位，虽然眼部结核性葡萄膜炎不一定伴有肺部明显病灶，但胸部影像学检查可以提供参考。

眼部B超检查：对于眼前节炎症明显难以看清眼底或怀疑有视网膜脱离、脉络膜病变等情况时，眼部B超可以辅助检查，了解眼后节的情况。

诊断性治疗

在高度怀疑结核性葡萄膜炎，但上述检查不能明确诊断时，可在排除禁忌证后进行诊断性抗结核治疗。如果治疗后眼部炎症明显改善，则支持结核性葡萄膜炎的诊断。但诊断性治疗需要谨慎，要严格掌握适应证和禁忌证，充分评估患者的整体情况。

特殊人群方面，儿童患者在诊断时需特别注意，儿童的免疫反应与成人不同，PPD试验可能出现假阴性等情况，在进行检查和诊断时要综合考虑儿童的身体状况和检查结果的特殊性。老年患者则要注意其基础疾病对检查结果的影响，如老年患者可能同时患有其他慢性疾病，在解读实验室检查和影像学检查结果时要全面分析。女性患者在诊断过程中要考虑到可能存在的妊娠等特殊情况对检查和诊断的影响，必要时需进行相关的特殊评估。