如何诊断胸口窝疼痛是否心绞痛

心绞痛的诊断包括病史采集、体格检查和辅助检查。病史采集需关注年龄性别与基础疾病、诱因、疼痛特点；体格检查包括生命体征和心脏体征；辅助检查有心电图（静息、动态）、运动负荷试验、冠状动脉造影，其中冠状动脉造影是金标准。

一、病史采集

1.年龄与性别因素：

对于中老年男性，尤其是有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群，心绞痛的发生风险相对较高。女性在更年期前心绞痛发病率低于男性，但更年期后发病风险逐渐接近男性。例如，有研究表明，50岁以上男性和绝经后女性心绞痛的患病率随年龄增长而升高。

询问患者胸痛发作的诱因，如劳累、情绪激动、饱食、寒冷等。心绞痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。饱食、寒冷、吸烟、心动过速等也可诱发。

2.疼痛特点：

心绞痛的疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

疼痛持续时间一般持续3-5分钟，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

二、体格检查

1.一般生命体征：

测量血压、心率、心律等。心绞痛发作时，血压可暂时性升高，心率可增快。发作缓解后，血压、心率可恢复正常。

检查患者有无面色苍白、出汗等表现，这些可能是心绞痛发作时的伴随症状。

2.心脏体征：

心脏听诊可能无特异性改变，但在心绞痛发作时，有时可闻及心尖部收缩期杂音，为乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，杂音随心绞痛发作而出现，发作后消失。

三、辅助检查

1.心电图检查

静息心电图：约半数患者在静息时心电图正常，也可能有非特异性ST段和T波异常。心绞痛发作时，绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。通常表现为ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“伪正常化”）。

动态心电图监测（Holter监测）：可连续记录24小时心电图，能发现ST-T改变和各种心律失常。通过患者活动时的心电图记录，可捕捉到心绞痛发作时的心电图变化，其阳性率较高，可达80%以上。

2.运动负荷试验

运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。常用的方法有活动平板运动试验和踏车运动试验。运动负荷试验阳性标准为：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟。运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速（连续3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。但该试验有一定风险，对于患有严重心律失常、急性心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛等患者应禁忌。

3.冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断心绞痛的金标准。它可以直接显示冠状动脉病变的部位、程度和范围等。若冠状动脉狭窄≥50%，则具有诊断意义。通过该检查可以明确冠状动脉是否存在狭窄以及狭窄的具体情况，从而确定是否为心绞痛以及病情的严重程度，为进一步的治疗方案制定提供重要依据。例如，对于药物治疗效果不佳，需要评估是否需要进行介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，冠状动脉造影是必不可少的检查手段。